书名：《黄帝内经》

原文摘录：

“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降，化有小大，期有近远，四者之有而贵常守，反常则灾害至矣。故日无形无患，此之谓也。

心得体会：

气机是人体内气的正常运行机制，包括了脏腑经络等一系列的功能活动。气机升降理论也是中医学理论的重要组成部分。其理论来源于《黄帝内经》，同时《内经》也奠定了气机升降理论的重要地位，《素问：六微旨大论》中：“非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”，说明气机升降出入是生命活动的必要条件。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降，化有小大，期有近远，四者之有而贵常守，反常则灾害至矣。故日无形无患，此之谓也。”因此，升降出入是气机运动的基本形式，它作为一种运动形式而普遍存在于每个人的生活周围。《内经》中对于气机升降的认识不仅仅在于自然界的生命运动形式，也在于人体脏腑阴阳的升降出入。《素问·阴阳应象大论》篇中有云：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”清阳主

升、是向上、向外的，而浊阴主降，是向下、向内的，一上一下，依靠清阳和浊阴有规律的升降出入，才能维持人体正常的生理活动。反之，在病理情况下，由于气机升降出入紊乱，则导致“清气在下，则生飨泄；浊气在上，则生膜胀”的情况。针对人体气机的升降出入的紊乱，自然也就产生了能调节这种机能紊乱的治法理论，这在《内经》也有描述，《素问·至真要大论》篇中曰：“结者散之”、“散者收之”“上者下之”。邪气痰浊一类的病症则使用行气消痰的药物治疗，盗汗自汗一类的病症则使用收涩固涩一类的药物治疗，各种气逆一类的证候则使用有降逆作用的药物对症治疗。由此看来，《内经》中虽未明确指出升降学说，但其气机升降出入的思想贯穿于全书中，奠定了升降学说的重要地位。自此之后，历代医家立足于临床实践中，对升降学说不断进行补充阐述和完善。

从各家学说中找寻气机升降理论

书名：《黄帝内经》、《伤寒论》、《脾胃论》

原文摘录：

“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降，化有小大，期有近远，四者之有而贵常守，反常则灾害至矣。故日无形无患，此之谓也。

心得体会：

东汉时期，张仲景更是将升降学说贯穿于六经辨证中。《伤寒论》中麻黄汤用于太阳伤寒表实证，其中的药物组成为麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草。麻黄解卫气之郁，桂枝温经散寒，调和营卫，二者合而宣开于外、上行而散；杏仁主降肺气，如此一来，本方一方面宣开于外，一方面下行于内,升降出入相结合，调畅了人体气机。另一名方为桂枝汤，药物组成为桂枝、芍药、炙甘章、生姜、大枣。方中桂枝、炙甘草、生姜，辛甘以助阳，使卫气得助，喜布于外；芍药、炙甘草、大枣，酸甘以化阴，使营阴内收而和卫气。二者相配，一开一合，一宣一收，使邪去而正复。以上为仲景《伤寒论》的两大名方，其中药物的配伍充分体现了仲景将升降出入的理论灵活运用于临床实践中，从古一直沿用至今，仍具有非常优秀的疗效。金元时期，对于升降学说的完善更是到了百花齐放的程度，各医家都从不同角度丰富了该理论。其中最具影响力的为刘完素之玄府水火升降观、张从正之攻邪升降观、李果之脾胃为升降枢纽观、朱丹溪之五脏气血升降观。其中，李东垣在其《脾胃论》中，则更注重脾升胃降。他认为，脾居中央，禀气于胃浇灌四旁，为和济水火之机，升降金木之轴，是人体气机汁降的枢纽，五脏生理活动的中心。在《脾胃论》中即“饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令以滋养周身，乃清气为天者也。升已下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也”。脾胃作为水谷运化的场所，输布精微至全身，若脾气不升，元气亏虚，则阴火内生。因此，补脾胃泻阴火升阳汤作为李东垣的代表方，其中也体现了以脾作为气机升降枢纽为中心的思想。本方以柴胡为主，分量独重，配以升麻、羌活升举脾胃之阳气，辅以人参、黄芪、炙甘草补益脾胃，加以苍术渗湿健脾，再以黄芩、黄连、生石膏清泻阴火。本方中，柴胡、升麻、羌活为升,黄芩、黄连、生石膏为降，升降相调，恢复脾的功能，使人体气机升降正常。脾胃作为气机升降出入的枢纽，也离不开其他脏腑的相互配合。脾气升则胃气降，肝气升则肺气降，再加上心肾相交、水火既济，是脏腑之气的升降规律。脏腑之气的升降运动规律，也有其独特的地方，其体现了脏腑生理活动的特性。例如，心与肺的位置在上，宣降；肝与肾的位置在下，宜升;脾雪的位置属中连接上下 为气机升降出入之枢纽，又例如，肺主出气，肾主纳气，若肺肾气机失畅，则易导致肾不纳气，在外表现为气短、气喘、呼多吸少的症状；肝主升发，肺主肃降，若肝升太过，肺降不及，则易导致肝火犯肺，在外则表现为胸胁胀满，头晕头痛等症状；心气宜降，肾气宣升，若心肾不交，在外则表现为心烦失眠、健忘、眩晕耳鸣等症状。种种都说明了脏腑之间处于升降之中，在正常生理状态下，脏腑气机运动体现了升中有降，降中有升的特点，以及升降对立统一规律。此之谓：“升降出入，无器不有”。人体的脏腑、经络、形体、官窍等都是气机升降出入的场所，气的运动也只有在脏腑、经络、形体、官窍的生理活动中才得以具体体现。也正是由于人体各脏腑之气的运转协调，各脏腑的气机升降出入之间才会处于一个协调的对立统一体中，才得以维持人体的正常生命活动，从而维持人体正常生理功能。人体在正常气机运作下，从自然界摄取人体所需要的各种物质，如《素问》中论：“饮入于胃，游溢精气,上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，维持物质代谢和能量转换的动态平衡，完成人体机体代谢，促进生命活动的正常进行。

读《脾胃论》之健脾体会

书名：《脾胃论》

原文摘录：益黄散主治：脾胃虚弱及治脾疳，腹大，身瘦。

异功散：温中和气，治吐泻，不思乳食。凡小儿虚冷病，先与数服，以助其气。

心得体会：

读《小儿药证直诀》，会发现，钱氏非常重视小儿脾胃病，提出了“脾主困”的重要学术思想，认为脾胃病的证候特点是脾气疲惫，脾失健运。因此，在治疗脾胃病时特别强调健运脾土，创制了以下两个补脾方。

益黄散，又名补脾散，由陈皮、丁香（一方用木香）、诃子、青皮、炙甘草组成。功能温中化湿、理气悦脾。主治“脾胃虚弱，及治脾疳腹大身瘦”。本方不用一味补药，而名曰“补脾散”，其适应证如张山雷所说：“方是温中行气，脾土虚寒、大便滑泄者宜之。虽名益黄，实非补益脾胃之专药。”这也如同李伟伟老师所说的，“补脾而不在于补，而在于运”。脾的生理功能中，以运化为主；脾土居中央以灌溉四旁，靠的是脾的转运、运输功能，所以内经说，“脾气散饮入于胃，遊溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。从上到下，从主干到四肢，都离不开中焦，离不开脾这样一个转输功能。

异功散。由人参、茯苓、白术、陈皮、甘草五味药组成，有些人称之为五味异功散。功能益气健脾、行气化滞。主治脾胃虚弱，症见食欲不振，胸脘痞闷，大便溏薄，消化不良或呕吐泄泻，舌淡苔白腻，脉虚。 临床主要用于治疗小儿厌食、腹泻及慢性胃炎等病症。异功散是在四君子汤的基础上加陈皮，意在行气化滞、醒脾助运。张山雷赞曰：“此补脾而能流动不滞，陈皮一味，果有异功，以视《局方》四君子，未免呆笨不灵者，洵是放一异彩。仲阳灵敏，即此可见一斑。”临床使用本方若口淡无味，食少纳呆常加藿香、砂仁；脘腹胀闷不舒者，加枳实、厚朴；兼痰多呕逆者，加法半夏；便溏者加怀山药、车前子；口干喜饮者，加葛消化不良者，加焦山楂、建曲。

从两首补脾的方子来看，他们都始终贯彻了脾的生理特性，生理功能特点。脾喜燥而恶湿，脾主运化，所以方中都用了陈皮去理气化湿，在健脾胃的同时更加的注重运。在临床上，李老师常常用来治疗小儿厌食，生长发育迟缓等病，均取得不错的疗效。

射干麻黄汤治疗小儿肺炎支原体感染

书名：《金匮要略》、《黄帝内经》

原文：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽 上气病脉证治第七》“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒”；

“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”

《黄帝内经》云：“形寒饮冷则伤肺。”

《黄帝内经》百病始生篇：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。两实相逢，众人肉坚。其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成。气有定舍，因处为名。上下中外，分为三员。是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛。留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，故痛之时息，大经（乃）代去。留而不去，传舍于经，在经之时，洒淅喜惊。留而不去，传舍于俞，在俞之时，六经不通四肢，则肢节痛，腰脊乃强。留而不去，传舍于伏冲之脉，在伏冲之时，体重身痛。留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣、飧泄、食不化；多热则溏出糜。留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积。或着孙脉，或着络脉，或着经脉，或着俞脉，或着于伏冲之脉，或着于膂筋，或着于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气淫泆，不可胜论”。

心得体会：

射干麻黄汤源自张仲景的《金匮要略》，由射干、麻黄、生姜、细辛、五味子、半夏、紫菀、款冬花、大枣共9味药物组成。方中麻黄宣肺散寒，射干开结消痰，并为君药，生姜散寒行水，半夏降逆化饮，共为臣药，紫菀、款冬花温润除痰，下气止咳，五味子收敛耗散之肺气，均为佐药；大枣益脾养胃，为使药。诸药相配，共奏宣肺散寒，化饮止咳之功。

肺炎支原体是引起儿童呼吸道感染的主要病原体之一，其感染后咳嗽为儿科常见疾病，在每个年龄段都有可能发生，且发病率呈现增长趋势。患儿感染肺炎支原体后临床表现为非特异性，咳嗽时间相对较长，病情易迁延反复。

李老师指出，若鼻塞流涕多者，加辛夷花、苍耳子以疏散风邪、宣通鼻窍；若咳嗽频作、声重，痰白清稀，加紫苏子、白芥子以加强降逆止咳之功；喘促明显者，加僵蚕、地龙解痉平喘；脾虚便溏者加茯苓渗湿，加白术健脾祛湿；大便秘结，加郁李仁、莱菔子等润肠通便；临证患儿多伴有脾虚食积之证，加焦山楂、焦神曲、焦麦芽、鸡内金等消食化积之品。恢复期治疗时，对于肺脾不足、营卫失调的患儿，予以玉屏风散合桂枝汤口服以补益肺脾、调和营卫

临床上李老师常用射干麻黄汤加减去治疗那些肺炎支原体感染，病性属寒而咳嗽的小儿。抓住《黄帝内经》：“形寒饮冷则伤肺。”以及“内外合邪”的理论，明确表示“外寒伏饮”为肺炎支原体感染后寒性咳嗽的基本病机，治疗宜以宣肺散寒、温肺化饮为法，且重在治痰化饮以治本，临证予以射干麻黄汤加减治疗肺炎支原体感染后寒性咳嗽，效果颇佳。

玉温汤加减治疗儿童腺样体肥大

原文摘录：

温胆汤：《三因极一病证方论》卷10：“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象敢，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸症，或理气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”

《幼幼集成：咳嗽证治》：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也。”

玉屏风散：柯琴曰：邪之所凑，其气必虚。故治风者，不患无以驱之，而患无以御之；不畏风之不去，而畏风之复来。何则？发散太过，元府不闭故也。昧者不知托里固表之法，遍试风药以驱之，去者自去，来者自来。邪气留连，终无解期矣。防风遍行周身，称治风之仙药，上清头面七窍，内除骨节疼痹，外解四肢挛急，为风药中之润剂，治风独取此味，任重功专矣。然卫气者，所以温分肉而充皮肤，肥腠理而司开阖，惟黄耆能补三焦而实卫，为元府御风之关键，且无汗能发，有汗能止，功同桂枝，故又能除头目风热，大风癞疾，肠风下血，妇人子脏风，是补剂中之风药也。所以防风得黄耆，其功愈大耳。白术健脾胃，温分肉，培土即以宁风也。夫以防风之善驱风，得黄耆以固表，则外有所卫；得白术以固里，则内有所据。风邪去而不复来。此欲散风邪者，当根据如屏，珍如玉也。其自汗不止者，亦以微邪在表，皮毛肌肉之不固耳。

心得体会：

腺样体又称咽扁桃体，是位于鼻咽顶部与咽后壁的交界处的淋巴组织，生理状态下随年龄增长而增大，6 岁最大，以后逐渐萎缩，多在青春期后期消失 。其在炎症反复刺激下出现病理性增大，称“腺 样体肥大”，以鼻塞、打鼾、张口呼吸为主要临床表 现，久则形成“腺样体面容”，影响患儿生长发育、 认知能力、心理行为异常等。

小儿肺脾常不足，卫外不固，易受外邪侵袭，邪犯肺脾，进一步损伤肺脾之气，导致肺脾气虚。肺脾气虚，水液代谢失常，水聚成湿，湿困脾胃，脾失健运，清者不升，浊者不降，停聚于肺，聚而成痰，痰浊阻肺，影响肺气宣发肃降；脾胃为气机升降枢纽，痰浊之邪困阻中焦脾胃，气机升降失调，气郁则化热化火，加之食积于内，积久化热，热与痰结，形成痰热。“火曰炎上”，火热之邪上炎，阻于咽喉，无形之热与有形之痰相互交阻， 向上熏蒸咽喉，导致咽红、扁桃体肿大、腺样体肥大；肺主气司呼吸，开窍于鼻，喉为肺之门户，肺气 虚，痰浊阻肺，肺气出入受阻，扁桃体肿大，气出入通道变窄，出现鼻塞、张口呼吸、鼾鸣音。小儿肺脾气虚，气虚则固摄失常，气不摄津，故小儿常出现自汗、盗汗症状；脏腑中，肺与大肠相表里，肺气壅塞，失于肃降，导致腑气不通，加之热邪集聚于内，灼烧津液，故小儿多有大便干结难解。

故吾师认为儿童腺样体肥大可从气虚痰热上辨证施治，方拟玉温汤加减。玉温汤中以黄芪为君，补益肺脾之气，助脾升清，助肺固表止汗；配伍白术益气健脾、燥湿化痰；配伍防风助脾升清化湿，三药合用，益气固表。法半夏归脾、胃经，在胃则和胃降逆，在脾则燥湿化痰；竹茹性微寒，归肺、胃经，治在肺则清热化痰，姜汁炙用则和胃降逆；茯苓、白术健脾渗湿，助脾气升清；橘红入气分，理气清肺，化痰降逆；川芎为“血中之气药”，善行窜， 疏利气机；炙甘草补脾胃益中气，助其升降；细辛温 肺化饮、宣通鼻窍；石菖蒲化湿开胃，宣通鼻窍；木蝴蝶味苦、甘、凉，归肺、胃经，清肺利咽，疏肝和胃。五味子收敛固涩兼以止汗。”小儿脾常不足，加上家长平素养护失职，容易出现饮食积滞，食积于内则脾胃健运失常，故方中配伍山药、焦山楂、炒麦芽、六神曲、炒莱菔子等健脾消食药，固中焦脾胃，脾胃调和则百病安。