伍XX-便秘

姓名

伍XX

性别

女

出生

日期

2010-11-28

职业

学生

婚否

未婚

初诊

√

复诊

就诊日期

2024-06-25

发病

节气

夏至

中医

诊断

便秘病

证候

诊断

脾胃虚寒证

西医

诊断

便秘

病史摘要及证候检查

主诉：大便秘结3年。

现病史：患儿3年前出现大便秘结，不欲饮食，无腹痛，无腹泻，无咳嗽，平素汗多，未处理，未见缓解，现来诊。现症：大便秘结，不欲饮食，无腹痛，无腹泻，无咳嗽，平素汗多，寐可，小便正常。
查体：神清，精神可，舌淡红，苔白，脉浮紧，无咽红，扁桃体I°肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心腹查体未见明显异常。

辩证

四诊合参，当属中医“便秘病”范畴，小儿外感寒邪，邪袭肺卫，从表入里，阴寒内盛，凝滞胃肠，传导失常，加上患儿脾胃易虚，寒凝气滞，推动无力，故便秘。

治则

温中补虚，健脾益胃

方药

小建中汤加减  

桂枝15  白芍30  炙甘草10  生姜10  大枣10  山药片15  

南山楂10  炒麦芽10  豆蔻15  炒莱菔子10  龙骨15  牡蛎15  

土茯苓20  鸡血藤20    

中药方7付  麦芽糖1盒  日一付  早晚饭后温服

治疗经过及疗效

遵嘱服药，不适随诊。服药后，患儿病情明显好转

体会（不少于50字）

《伤寒·辨太阳病脉证病治》：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。” 患儿因寒性凝滞肠胃，寒凝气滞，脾胃气虚，推动运行无力，致使肠胃传导失常，大便不利，小建中汤可温中补气，和里缓急，加上醒脾和胃之药南山楂、麦芽、山药片，炒莱菔子理气宽胸，行滞消胀。

指导老师点评

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