优势病种诊疗方案

耳优势病种诊疗方案

暴聋中医诊疗方案

中医病名：暴聋（TCD编码：BRE070）

西医病名：突发特发性听觉丧失（ICD-10编码：H91.201）

一、诊断：

（一）中医诊断：参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医耳鼻咽喉科学》新世纪第五版（刘蓬等主编，中国中医药出版社，2021年）

1.症状：患者多发生于一侧，或者两侧听力减退，轻者听音不清，重者完全失听。

2.专科检查：外耳道及鼓膜检查一般正常。纯音测听可明确听力减退的程度：根据语言频率 500Hk、100H、2000H2听阈均值来计算，壓均班力损失 26～40dB、41～55dB、56～70dB、71～90dB 和>90dB 依次为轻度聋、中度聋、中重度聋、重度聋和极重度聋。音叉试验、纯音听阈测试、声导抗测试、耳声发射测试、电反应测听等听力学检查可进一步区分耳聋的性质，如传导性聋、感音神经性聋、混合性聋等。

（二）西医诊断：参照全国高等学校教材，国家卫生健康委员会“十三五”教材《耳鼻喉头颈外科学》第九版（孙虹、张罗主编，人民卫生出版社，2018）

根据语言频率 500Hz、100Hz、2000Hz、4000Hz听阈均值来计算，平均听力损失

听力损失分级（WHO2021）

正常听力＜20db

轻度聋：20～35dB；

中度聋35～50dB；

中重度聋50～65dB；

重度聋65～80dB；

极重度耳聋80～95dB；

完全听力丧失≥95db

中医证候分类：

(1)脾虚夹外邪侵袭

主证:听力骤然下降，或伴有耳胀闷感及耳鸣。全身可伴有鼻塞、流涕、咳嗽、头痛、发热恶寒，乏力，面色恍白，纳差，大便溏烂等症。舌质淡红，苔薄，脉浮弱。

(2)肝火上扰

主证:耳聋时轻时重，或伴耳鸣，多在情志抑郁或恼怒之后加重。口苦，咽干，面红或目赤，尿黄，便秘，夜寐不宁，胸胁胀痛，头痛或眩晕。舌红苔黄，脉弦数。

(3)痰火郁结

主证:听力减退，耳中胀闷，或伴耳鸣。头重头昏，或见头晕目眩，胸脘满闷，咳嗽痰多，口苦或淡而无味，二便不畅。舌红，苔黄腻，脉滑数。

(4)气滞血瘀

主证:听力减退，病程可长可短。全身可无明显其他症状，或有爆震史。舌质暗红或有瘀点，脉细涩。

(5)肾精亏损

主证:听力下降。头昏眼花，腰膝酸软，虚烦失眠，夜尿频多，发脱齿摇。舌红少苔，脉细弱或细数。

(6)气血亏虚

主证:听力减退，遇疲劳之后加重，或见倦怠乏力，声低气怯，面色无华，食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄，心悸失眠。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

列出各证型及证候（注意：证型按《中医临床诊疗术语》书写）

二、中医综合治疗：

（一）辨证论治

(1) 脾虚夹外邪侵袭

治法:疏风散邪，健脾通窍。

方药:自拟聪耳1号方加减（科室协方）

黄芪30g党参15g白术15g升麻10g

当归10g柴胡10g生姜10g甘草6g

陈皮10g枳壳10g防风10g荆芥10g

大枣10g

日一剂，水煎内服

(2)肝火上扰

治法:清肝泄热，开郁通窍。

方药:龙胆泻肝汤加减。临床应用时可加石菖蒲以通窍。本方药物多苦寒，宜中病即止。若肝气郁结之象较明显而火热之象尚轻者，可选用丹栀逍遥散加减。方用丹皮、栀子清肝泄热；柴胡、薄荷疏肝解郁；白芍、当归柔肝养肝；茯苓、白术、甘草健脾和中。

龙胆草10g   栀子8g      黄芩6g    木通6g

泽泻10g     车前子10g   柴胡10g   甘草6g

当归10g    生地10g

日一剂，水煎服

(3)痰火郁结

治法:化痰清热，散结通窍。

方药:清气化痰丸加减。方中用胆南星、瓜蒌仁化痰清热；半夏燥湿化痰；茯苓利湿化痰；黄芩苦寒清热；陈皮、枳实行气解郁；杏仁降气化痰。诸药合用，使气顺则火自降，热清则痰自消，痰消则火无所附。临床应用时，可加石菖蒲以开郁通窍。

酒黄芩6g    瓜蒌仁10g    半夏（制）6g   胆南星6g

陈皮10g      苦杏仁6g      枳实6g      茯苓10g

日一剂，水煎服

(4)气滞血瘀

治法:活血化瘀，行气通窍。

方药:通窍活血汤加减。方中以桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；麝香、老葱辛香走窜，行气通窍；生姜、大枣调和营卫。诸药合用，可行气活血，祛瘀通窍。临床应用时，可加丹参、香附等以加强行气活血之功。

赤芍10g  川芎12g   桃仁6g  红枣6g

红花6g   生姜6g    甘草6g

日一剂，水煎服

(5)肾精亏损

治法:补肾填精，滋阴潜阳。

方药:耳聋左慈丸加减。方中用熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻滋阴补肾；磁石重镇潜阳；五味子收敛固精；石菖蒲通利耳窍。亦可选用杞菊地黄丸或左归丸等加减。若偏于肾阳虚，治宜温补肾阳，可选用右归丸或肾气丸加减。

熟地15g    山萸肉10g   茯苓10g  山药12

丹皮10g    泽泻15g，  磁石30g   柴胡15g

日一剂，水煎服

(6)气血亏虚

治法:健脾益气，养血通窍。

方药:归脾汤加减。方中以党参、黄芪、白术、炙甘草健脾益气；当归、龙眼肉养血；酸枣仁、茯神、远志养心安神；佐木香理气，使补而不滞；生姜、大枣调和营卫。诸药合用，既能益气又能养血。若手足不温，可加干姜、桂枝以温中通阳。列出各证候的证候名及治法、代表方、方药、剂量、加减、用法等

白术10g当归10g白茯苓10g黄芪炒20g

远志10g龙眼肉10g酸枣仁炒10g党参15g

木香10g炙甘草6g

日一剂，水煎服

（二）中医特色疗法

1.针刺疗法

适应症：各型暴聋患者

操作方法：局部取穴与远端辨证取穴相结合，局部可取耳门、听宫、听会、翳风为主，每次选取2穴。外邪侵袭可加外关、合谷、曲池、大椎；肝火上扰可加太冲、丘墟、中渚；痰火郁结可加丰隆、大椎；气滞血瘀可加膈俞、血海；肾精亏损可加肾俞、关元；气血亏虚可加足三里、气海、脾俞。实证用泻法，虚证用补法，或不论虚实，一律用平补平泻法，每日针刺1次。

疗程：7-10天

注意事项：凝血功能障碍人群、皮肤感染、溃疡、晕针及疤痕体质的人禁忌使用。

穴位敷贴

用吴茱萸、乌头尖、大黄三味为末，温水调和，敷贴于涌泉穴，或单用吴茱萸末，用醋调和，敷贴于足底涌泉穴。

适应症：各型暴聋患者

操作方法：用具有通利耳窍中药调成药膏方贴敷于双听宫、双翳风、双肾俞、双脾俞等穴位。

疗程：7-10天

注意事项：易过敏人群、皮肤疾病人群不宜使用。

雷火灸

适应症：各型暴聋患者

操作方法：扭开灸盒中部，点燃植物柱将火头对准应灸部位，距离皮肤2-3公分，灸至皮肤发红，深部组织发热为度，借灸火的温和热力以及药物的作用，通过经络的传导，起到温通气血，扶正祛邪，达到治疗疾病和预防保健的方法。

疗程：7-10天

注意事项：凡高热、大量吐血、中风闭证及肝阳头痛等症。老人、小儿施灸壮数应少，时间宜短，孕妇的腹部和腰骶部不宜施灸。颜面部。大血管部和肌腱处不可用瘢痕灸，禁灸或慎灸穴位应慎用。对于昏迷、局部知觉愚钝或知觉消失的患者。防止过分灼伤，引起不良后果。尤其对老人、小儿患者更应如此。其他禁忌：对于过饱、过劳、过饥、醉酒、大渴、大惊、大恐、大怒者。

埋针

定义：以特制的小型针具固定于腧穴的皮内或皮下，进行较长时间埋藏的一种方法。又称皮内针疗法。埋针疗法能给皮部以弱而长时间的刺激，调整经络脏腑功能，以达到防治疾病的目的。病人还可以自己手压埋针以加强刺激。

适应症：各型暴聋患者

操作方法：在局部常规消毒后，用镊子夹持针柄，对准穴位，垂直刺入，使环状针柄平整地留在皮肤上，用胶布固定。埋针时间：一天为宜。

疗程：7-10天

患者、出血性疾病患者也不宜埋针。

西医治疗

参照全国高等学校教材，国家卫生健康委员会“十三五”教材《耳鼻喉头颈外科学》第九版（孙虹、张罗主编，人民卫生出版社，2018）

低钠饮食 有利于减轻可能的膜迷路水肿。

糖皮质激素激素 激素是临床治疗突发性耳聋的常用药，具有抗炎、抗病毒、免疫抑制的作用。使用过程中应掌握以下原则：1、患者无激素使用禁忌症；2、激素宜在早晨顿服；3、用药剂量科根据患者具体条件制定；4、给药方式可采用口服、静脉注射或鼓室注药。

血管扩张药 此类药物很多，注药包括钙离子通道拮抗剂、组胺衍生物、活血化瘀中药等。

溶栓、抗凝药物 常用的药物有巴曲酶、蝮蛇抗栓酶等。

高压氧治疗

经治疗后患耳仍无法痊愈者，可考虑佩戴助听器，极重度耳聋患者排除禁忌证后可选择人工耳植入术。

耳胀中医诊疗方案

一、耳胀中医诊疗方案

中医病名：耳胀（TCD编码：A12.05）（注意：按《中医临床诊疗术语》书写）

西医病名：分泌性中耳炎（ ICD-10编码：H66.906）

主要诊疗方案：

一、诊断标准：

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《中西医结合耳鼻咽喉科学》新世纪第三版（田道法、李云英主编，中国中医药出版社，2022）。

2.西医诊断标准：参照全国高等学校教材，国家卫生健康委员会“十四五”教材《耳鼻喉头颈外科学》第九版（孙虹、张罗主编，人民卫生出版社，2022）

（二）临床诊断

耳胀（分泌性中耳炎）临床常见证候：

（1）风邪外袭闭耳证

证候：常于伤风感冒后出现耳内胀闷堵塞感，甚则耳胀微痛；耳鸣多为间歇性，按压耳屏则缓解。听力下降，鼓膜略淡红或内陷，鼓室积液初起，多为浆液性。可伴鼻塞流涕、头痛发热等外感症状。舌淡红，苔白或薄黄，脉浮或带数。

（2）气滞湿困阻耳证

证候：起病急骤，耳胀堵感重，耳鸣名呈气过水声，听力下降明显。鼓膜多为橙红或琥珀色，鼓室积液迅速，多为浆液性。可伴情志不畅，或烦躁易怒，胸胁胀闷，口苦。舌暗红，脉弦或带数。

（3)脾虚痰湿壅耳证

证候：起病日久，或反复发作，耳鸣持续，耳闭塞感加重，听力下降明显。鼓膜混浊内陷，鼓室积液可多可少，多为黏液性。可伴胸闷纳呆，肢倦乏力，面色不华，素易感冒，或常鼻塞、喷嚏、流清涕。舌淡胖，苔白腻，脉滑缓。

(4）痰瘀互结滞耳证

证候：耳内闭塞感明显，持续性耳鸣，经年不愈。听力减退较重，鼓膜增厚或菲薄，混浊内陷明显，鼓室积液如胶。舌黯或有瘀点，苔白腻，脉滑或涩。

二、纳入标准

1.第一诊断必须符合耳胀（TCD编码：A12.05)和分泌性中耳炎（ICD-10编码：H66.906).

2.病程4周以上。

3.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4、自愿作为观察对象，填写病人知情同意书。

三、排除标准

（1)有明确证据证实属外耳（如盯聆栓塞、异物等）或内耳病变（如听神经瘤、梅尼埃病、窗膜破裂、化脓性迷路炎、自身免疫性内耳病）。

（2)年龄在18岁以下；或年龄在75岁以上；

（3)病程大于4周；

（4)妊娠或哺乳妇女。

四、病例的剔除和脱落

①未能按规定服药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效和安全性判断者；

②观察中自然脱离，失访者；

③受试者依从差、发生严重事件、并发症或对本药过敏者等，不宜继续接受试验的病例，以及自行退出者，均视为脱落。

（二）治疗方法

1、辨证选择口服中药汤剂

(1)脾虚痰湿型(围手术期1号方，适用于手术前患者)

治法：益气健脾，行气消肿

方药：

黄芪15g    党参片15g    陈皮15g      法半夏8g

白术15g    茯苓10g      麸炒枳壳10g   白芷6g

甘草片6g   红景天1包（6g）

日一剂，水煎成200ml，分2次内服

（2）气虚血瘀型（围手术期2号方，适用于手术后患者）

黄芪10g     党参片10g    陈皮10g     升麻10g

北柴胡10g   当归10g    麸炒枳壳10g   赤芍10g

醋延胡索15g 甘草片6g    白术15g     茯苓10g

红景天1包（6g）

（3）风邪外袭闭耳证

治法：疏风宣肺，祛湿通窍。

方药：杏苏饮加减。耳堵塞感重者，加柴胡、石菖蒲；鼻塞流涕者，加苍耳子散；热重者，加金银花、连翘、蒲公英；偏风寒者，加麻黄、桂枝、细辛。

苏叶12g     半夏6g   茯苓10g   前胡10g

桔梗10g     枳壳10g  甘草6g    生姜6g

大枣6g      橘皮10给  杏仁6g

日一剂，水煎服

（4）气滞湿困阻耳证

治法：理气行滞，化湿通窍。

方药：四逆散合排气饮加减。耳堵塞感重者，选加石菖蒲、藿香；鼓室积液多者，加桑自皮、车前子；见肝胆湿热者，改用龙胆泻肝汤加减。

甘草6g    柴胡12g   枳实6g    芍药10g

陈皮6g    木香6g   藿香6g    香附10g

枳壳6g    泽泻6g   乌药6g    厚朴6g

日一剂，水煎服

（5）脾虚痰湿壅耳证

治法：健脾益气，利湿通窍。

方药：参苓白术散加减。耳闭塞感重者，加石菖蒲、藿香、丝瓜络；鼓室积液较多者，加四苓散；常鼻塞、喷嚏、流清涕者，苍耳子散合玉屏风散加减。

党参20g  茯苓10g    白术（炒）10g    山药10g          砂仁20g

白扁豆（炒）15g      莲子15g          薏苡仁（炒）10g  甘草6g

桔梗10g

日一剂，水煎服

（6）痰瘀互结滞耳证

治法：化痰祛瘀，行气通窍。

方药：通气散《奇效良方》》加减。耳闭失聪重者，加路路通、桃仁、红花；兼脾气虚者，加黄芪、白术、茯苓；兼肝郁气滞者，加柴胡、郁金、枳壳。

玄胡15克    皂角刺12g   川芎15g   赤芍10g

藜芦15克

日一剂，水煎服

2.雷火灸

适应症：各型耳胀患者

操作方法：扭开灸盒中部，点燃植物柱将火头对准应灸部位，距离皮肤2-3公分，灸至皮肤发红，深部组织发热为度，借灸火的温和热力以及药物的作用，通过经络的传导，起到温通气血，扶正祛邪，达到治疗疾病和预防保健的方法。

疗程：7-10天

注意事项：凡高热、大量吐血、中风闭证及肝阳头痛等症。老人、小儿施灸壮数应少，时间宜短，孕妇的腹部和腰骶部不宜施灸。颜面部。大血管部和肌腱处不可用瘢痕灸，禁灸或慎灸穴位应慎用。对于昏迷、局部知觉愚钝或知觉消失的患者。防止过分灼伤，引起不良后果。尤其对老人、小儿患者更应如此。其他禁忌：对于过饱、过劳、过饥、醉酒、大渴、大惊、大恐、大怒者。

3.滴鼻  使用具有鼻腔黏膜收缩剂及抗炎药物滴鼻，促进鼓室积液排出。

4.鼻腔冲洗鼻腔冲洗是治疗耳胀的重要治疗方法，常用的中医鼻腔冲洗包括双黄连溶液盐水的冲洗等。

适应症：各型耳胀患者

操方法：用冲洗的方法将鼻腔内的分泌物冲洗出来，保持咽鼓管通畅，达到治疗目的。

5．穴位敷贴

用吴茱萸、大黄为末，温水调和，敷贴于翳风穴，或单用吴茱萸末，用醋调和，敷贴于足底涌泉穴。

适应症：各型耳胀患者

操作方法：用具有通利耳窍中药调成药膏方贴敷于双听宫、双翳风、双肾俞、双脾俞等穴位。

疗程：7-10天

注意事项：易过敏人群、皮肤疾病人群不宜使用。

6. 针刺疗法

适应症：各型耳胀患者

操作方法：局部取穴与远端辨证取穴相结合，局部可取耳门、听宫、听会、翳风为主，每次选取2穴。外邪侵袭可加外关、合谷、曲池、大椎；肝火上扰可加太冲、丘墟、中渚；痰火郁结可加丰隆、大椎；气滞血瘀可加膈俞、血海；肾精亏损可加肾俞、关元；气血亏虚可加足三里、气海、脾俞。实证用泻法，虚证用补法，或不论虚实，一律用平补平泻法，每日针刺1次。

疗程：7-10天

注意事项：凝血功能障碍人群、皮肤感染、溃疡、晕针及疤痕体质的人禁忌使用。

7.鼓膜穿刺抽液

麻醉后，以针尖斜面较短的7号针头，在无菌操作下从鼓膜前下方或后下方穿刺入鼓室，抽吸积液。

8.咽鼓管吹张：可行捏鼻鼓气吹张法或导管吹张法，小儿用波氏球法。

9.黏液促排剂：可促进纤毛运动，稀化黏液，利于分泌物经咽鼓管排出。

10.鼓膜按摩：食指尖插入外耳道口，轻轻摇动数次后突然拔出，重复动作10次以上；或两手掌心稍用力加压于外耳道口，然后突然松开，反复20次。

11.球囊扩张术治疗：在鼻内镜直视引导下，将球囊扩张导管的球囊部平行咽鼓管走行方向置入咽鼓管内，通过压力泵注水扩张球囊，球囊的膨胀压力对咽鼓管软骨部产生挤压作用，并持续一定时间，从而扩张狭窄或阻塞的咽鼓管。

其他疗法

先保守治疗3个月，严格掌握手术指征。病因治疗，改善中耳通气引流及清除中耳积液为本病的治疗原则。

1.非手术治疗

（1）抗生素：急性期可根据病变严重程度选用合适的抗生素。

（2)保持鼻腔及咽鼓管通畅：可用1%麻黄碱液和含有激素的抗生素滴鼻液交替滴鼻，每天3~4次，注意一定要采用仰卧头低位的滴鼻体位。

(3)促纤毛运动及排泄功能：稀化黏素类药物有利于纤毛的排泄功能，降低咽鼓管黏膜的表面张力和咽鼓管开放的压力。

（4）糖皮质激素类药物：地塞米松或泼尼松等口服，作辅助治疗。

（5）鼓管吹张：慢性期可采用捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法。

2.手术治疗

（1）鼓膜穿刺抽液：成人局麻，小儿全麻。以针尖斜面较短的7号针头，在无菌操作下从鼓膜前下象限刺入鼓室，抽吸积液。必要时可于1~2周后重复穿刺，亦可于抽液后注入糖皮质激素类药物。

(2)鼓膜切开术：液体较黏稠，鼓膜穿刺不能吸尽时应作鼓膜切开术。手术可于局麻(小儿全麻）下进行。用鼓膜切开刀在鼓膜前下象限作放射状或弧形切口，注意勿伤及鼓室内壁黏膜，同时吸净积液。

（3）鼓膜置管术和咽鼓管球囊扩张术：病情迁延不愈或反复发作者，中耳积液过于黏稠不易排出者，均可考虑作鼓室置管术，以改善通气引流，促使咽鼓管恢复功能。也可以考虑咽鼓管球囊扩张术促进咽鼓管功能恢复。

（4）长期反复不愈，CT值超过40Hu者，应怀疑中耳乳突腔有肉芽组织等不可逆病变形成，应酌情行鼓室探查术做相应的处理。

（5）积极治疗鼻咽或鼻腔疾病：如腺样体切除术、鼻中隔矫正术、鼻息肉切除术等。扁桃体炎反复多次发作或过度肥大，且与分泌性中耳炎复发有关者，应作扁桃体切除术。

6.护理

（1)慎起居，节饮食，禁烟酒。

（2)注意情志护理，避免忧郁、焦虑等不良情绪。

（3)预防外感，及时治疗感冒症状。

7.疗程

疗程控制在5天以内，停药随访1周。

乳蛾中医诊疗方案

一、乳蛾中医诊疗方案

中医病名：乳蛾（TCD编码：BRY010）（注意：按《中医临床诊疗术语》书写）

西医病名：慢性扁桃体炎（ ICD-10编码：J35.000）

主要诊疗方案：

一、诊断：

（一）中医诊断：参照全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《中西医结合耳鼻咽喉科学》新世纪第三版（田道法、李云英主编，中国中医药出版社，2022）。

1.病史：常有急性扁桃体炎反复发作病史。

2.临床症状：

（1）常有急性扁桃体炎反复发作病史，频发咽痛，易“感冒”。平时自觉症状较少，可有咽部不适、咽干、咽痒、异物感、刺激性咳嗽、口臭等症状。小儿扁桃体过度肥大，可致呼吸不畅，出现打鼾、言语含混不清、吞咽不利等症状。由于经常被咽下的脓性分泌物刺激胃肠，或因隐窝内感染性坏死物分解而产生的毒素被吸收，可引起消化不良：头痛、乏力、低热等全身症状。

(2）体征：腭扁桃体和腭舌弓慢性充血呈暗红色，隐窝口可见黄白色脓点，挤压时可见干酪样物渗出。扁桃体大小不一。青少年多表现肥大，成人则可表现为较小，但有瘢痕形成，表面凹凸不平，常与腭舌弓及腭咽弓粘连。下颌角淋巴结常有肿大。

（3）并发症慢性扁桃体炎可经变态反应（主要是Ⅲ型变态反应）引发风湿性关节炎、心肌炎、肾炎等，常被视为全身性感染病灶之一。临床上应综合考虑相关因素，尤其是扁桃体感染“病灶”反复急性发作史与肾炎等继发病病情（包括相关检测指标，如尿中红细胞数量、尿蛋白改变，血沉、抗链球菌溶血素“O”、血清黏蛋白、心电图等的变化）的波动关系以准确识别。

（二）西医诊断：参照全国高等学校教材，国家卫生健康委员会“十四五”教材《耳鼻喉头颈外科学》第九版（孙虹、张罗主编，人民卫生出版社，2022）

【临床表现】

1.患者常有咽痛，易感冒及急性扁桃体炎发作史，平时自觉症状少，可有咽内发干、发痒、异物感、刺激性咳嗽等轻微症状。若扁桃体隐窝内潴留干酪样腐败物或有大量厌氧菌感染，则出现口臭。

2.小儿扁桃体过度肥大，可能出现呼吸不畅、睡时打鼾、吞咽或言语共鸣的障碍。由于隐窝脓栓被咽下，刺激胃肠，或隐窝内细菌、毒素等被吸收引起全身反应，导致消化不良、头痛、乏力、低热等。

【检查】

扁桃体和舌腭弓呈慢性充血，黏膜呈暗红色，用压舌板挤压舌腭弓时，隐窝口有时可见黄、白色干酪样点状物溢出。扁桃体大小不定，成人扁桃体多已缩小，但可见瘢痕，凹凸不平，常与周围组织粘连。患者常有下颌下淋巴结肿大。

（三）中医证候分类：

（1）肺肾阴虚，火炎喉核证

证候：咽部不适，微痒微痛，灼热干燥，午后症状加重。扁桃体肥大或萎缩，表面不平，色暗红，或有黄白色脓点；扁桃体被挤压时，有干酪样物溢出。伴有咳嗽少痰，午后颧红，手足心热，耳鸣眼花，口干舌燥，腰膝酸软，大便干等症。舌红少苔，脉细数。

（2）脾胃痰湿，喉核失养证

证候：咽部不适，微痒微干，异物梗阻感。扁桃体肥大，色淡红或微暗，挤压扁桃体时有白黏脓溢出。伴有咳嗽痰白，倦怠纳呆，胸脘痞闷，口淡不渴，易恶心呕吐，大便时溏。舌质淡，苔白腻，脉缓弱。

（3）气虚血瘀，凝聚喉核证

证候：咽干不利，或刺痛胀痛，异物梗阻感，迁延不愈。扁桃体肥大质硬，表面凹凸不平，色暗红，下颌角淋巴结肿大/或扁桃体术后，咽部干疼。舌质暗有瘀点，苔白腻，脉细涩。

二、中医综合治疗：

（一）辨证论治

(1)脾虚痰湿型(围手术期1号方，适用于手术前患者)

治法：益气健脾，行气消肿

方药：

黄芪15g    党参片15g    陈皮15g      法半夏8g

白术15g    茯苓10g      麸炒枳壳10g   白芷6g

甘草片6g   红景天1包（6g）

日一剂，水煎成200ml，分2次内服

（2）气虚血瘀型（围手术期2号方，适用于手术后患者）

黄芪10g     党参片10g    陈皮10g     升麻10g

北柴胡10g   当归10g    麸炒枳壳10g   赤芍10g

醋延胡索15g 甘草片6g    白术15g     茯苓10g

红景天1包（6g）

（3）肺肾阴虚，火炎喉核证

治法：滋养肺肾，清利咽喉。

方药：百合固金汤加减，偏于肺阴虚者，可用养阴清肺汤加减，偏于肾阴虚者，可选用知柏地黄丸。

熟地15g    生地10g    归身10g    白芍10g

甘草6g     桔梗6g     玄参12g    贝母12g

麦冬15g

医特色疗法

烙治法 中医百合10g

日一剂，水煎服

中烙法适用于慢性扁桃体炎无并发症者。且对于具有手术禁忌证者，如伴有心脏病、血液病等，本法也可适用。

<>年龄在5～60岁的门诊或住院慢性扁桃体炎患者。<>因有高血压、心脏病、糖尿病或肝脏病或年高体弱等，不适于扁桃体切除手术者。<>操作方法：患者坐位，端坐张口，面对施烙者，施烙者左手执压舌板，将舌压下，使扁桃体充分暴露；施烙者将烙铁在酒精灯上加热，一般加热10s，将烙铁烧红后，迅速地送入口腔至咽部，对准扁桃体进行烧烙，烙后可见扁桃体见白膜形成，退出烙铁；同法每侧扁桃体施烙2-3烙。<>疗程：常规治疗每3～4天一次，每次时间约10分钟，每1-2周两次，连续治疗10次为一疗程。<>伴有严重心血管、肝，肾等造血系统疾病者。

（2）中药/西药雾化吸入治疗为我科特色中医治疗方法。使用我科咽炎1号方/NS+布地奈德混悬液雾化，一天1-2次；其优点：中药可发挥清宣透邪，解毒利咽功效。具有广谱抗菌、抗病毒，副作用少的特点。中药成分可清楚氧自由基和抗脂质过氧化作用，减轻对机体的损伤；诱导干扰素生成作用，增强免疫功能。西药雾化能改善扁桃体慢性炎症状态。

（3）穴位敷贴

用吴茱萸、大黄为末，温水调和，敷贴于人迎穴，或单用吴茱萸末，用醋调和，敷贴于足底涌泉穴。

适应症：各型乳蛾患者

操作方法：用具有通利散结通窍中药调成药膏方贴敷于人迎、天突、双脾俞等穴位。

疗程：7-10天

注意事项：易过敏人群、皮肤疾病人群不宜使用

（4）手术治疗

保守治疗无效者，可采用低温等离子刀切除扁桃体。

鼻渊中医诊疗方案

（2024年版）

一、鼻渊中医诊疗方案

中医病名：鼻渊（TCD编码：BRB060）（注意：按《中医临床诊疗术语》书写）

西医病名：慢性鼻窦炎（ ICD-10编码：J32.900）

主要诊疗方案：

（一）中医诊断：参照全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《中医耳鼻咽喉科学》新世纪第四版（刘蓬等主编，中国中医药出版社，2022年）

1.症状：主要表现为单侧或双侧鼻流浊涕，且量较多，可流向鼻前孔，也可向后流入咽部，常伴有鼻塞及嗅觉减退，部分病人可伴有明显的头痛，头痛的部位常局限于前额、鼻根部或颌面部、头顶部等，并有一定的规律性。病程可长可短。

2.专科检查：鼻黏膜红肿，尤以中鼻甲及中鼻道为甚；或为淡红色、暗红色，中鼻甲肥大或呈息肉样变，中鼻道、嗅沟、下鼻道或后鼻孔可见脓涕。

（二）西医诊断：参照全国高等学校教材，国家卫生健康委员会“十四五”教材《耳鼻喉头颈外科学》第九版（孙虹、张罗主编，人民卫生出版社，2022）

诊断主要依据症状、查体和（或）鼻窦CT进行。儿童患者应严格掌握鼻窦CT扫描的指征。

主要症状：鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕。

次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。

诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。病程持续超过12周。通过视觉模拟评估量表（VAS）0-10分来量化疾病严重程度，将其分为轻度（0-3），中度（<3-7）和重度（>7-10）。若VAS>5，则表示患者的生活质量受到影响。也可使用鼻腔鼻窦结局测试-22量表进行评估。

中医证候分类：

(1)肺经风热

主证:鼻塞，鼻涕量多而白黏或黄稠，嗅觉减退，头痛，鼻黏膜红肿，尤以中鼻甲为甚，中鼻道或嗅沟可见黏性或脓性分泌物。可兼有发热恶寒，咳嗽。舌质红，舌苔薄白，脉浮。

(2)胆腑郁热

主证:脓涕量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退，头痛剧烈，鼻黏膜红肿胀，中鼻道、嗅沟或鼻底可见有黏性或脓性分泌物潴留，头额、眉棱骨或颌面部可有叩痛或压痛。可兼有烦躁易怒，口苦，咽干，目赤，寐少梦多，小便黄赤等全身症状。舌质红，苔黄或腻，脉弦数。

(3)脾胃湿热

主证:鼻涕黄浊而量多，鼻塞重而持续，嗅觉减退，鼻黏膜肿胀，中鼻道、嗅沟或鼻底见有黏性或脓性分泌物，头昏闷或重胀。倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少，小便黄赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

(4)肺气虚寒

主证:鼻涕黏白量多，稍遇风冷则鼻塞，嗅觉减退，鼻黏膜淡红肿胀，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道可见有黏性分泌物。头昏头胀，气短乏力，语声低微，面色苍白，自汗畏风，咳嗽痰多。舌质淡，苔薄白，脉缓弱。

(5)脾虚痰湿

主证:鼻涕白黏而量多，嗅觉减退，鼻塞较重，鼻黏膜淡红，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道、嗅沟或鼻底见有黏性或脓性分泌物潴留。食少纳呆，腹胀便溏，脘腹胀满，肢困乏力，面色萎黄，头昏重，或头闷胀。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。

（6）气虚痰瘀

主证:鼻涕黏而量多，嗅觉减退，鼻塞较重，鼻黏膜暗红，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道、嗅沟或鼻底见有黏性或脓性分泌物潴留。舌暗，苔薄白，脉弦涩。

二、中医综合治疗：

（一）辨证论治

(1)肺经风热

治法:疏风清热，宣肺通窍。

方药:银翘散加减。方中银花、连翘辛凉透邪，解毒清热；荆芥、薄荷、牛蒡子、淡豆豉辛凉宣散，解表祛邪；桔梗、甘草宣肺气，祛痰排脓。若鼻涕量多者，可酌加蒲公英、鱼腥草、瓜蒌等；若鼻塞甚者，可酌加苍耳子、辛夷等；若头痛者，可酌加柴胡、藁本、菊花等。若表证不明显而以肺热为主者，可用泻白散加减。

桑白皮10g    地骨皮10g    粳米10g

甘草6g

日一剂，水煎服

(2)胆腑郁热

治法:清泄胆热，利湿通窍。

方药:龙胆泻肝汤加减。方中柴胡、龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车前子、木通清热利湿；生地、当归滋阴养血，以防过用苦寒伤正；甘草健脾和中。若鼻塞甚者，可酌加苍耳子、辛夷、薄荷等；若头痛甚者，可酌加菊花、蔓荆子。

龙胆草10g   栀子8g      黄芩6g    木通6g

泽泻10g     车前子10g   柴胡10g   甘草6g

当归10g    生地10g

日一剂，水煎服

(3)脾胃湿热

治法:清热利湿，化浊通窍。

方药:甘露消毒丹加减。方中藿香、石菖蒲、白豆蔻、薄荷芳香化浊，行气醒脾；滑石、茵陈、黄芩、连翘、木通清热利湿；辅以贝母、射干止咳利咽。若鼻塞甚者，可酌加苍耳子、辛夷等；若头痛者，可酌加白芷、川芎、菊花等。

滑石30g      黄芩6g      茵陈10g   石菖蒲12g

贝母10g      木通6g       藿香12g  连翘10g

白蔻仁10g     薄荷6g后下   射干10g

日一剂，水煎服

(4)肺气虚寒

治法:温补肺脏，益气通窍。

方药:温肺止流丹加减。临床应用时可加辛夷花、苍耳子、白芷以芳香通窍。若头额冷痛，可酌加羌活、白芷、川芎等；若畏寒肢冷、遇寒加重者，可酌加防风、桂枝等；若鼻涕多者，可酌加半夏、陈皮、薏苡仁等；若自汗恶风者，可酌加黄芪、白术、防风等。

党参15g    荆芥10g   细辛3g   诃子6g

甘草6g      桔梗9g

日一剂，水煎服

(5)脾虚痰湿型(围手术期1号方，适用于手术前患者)

治法：益气健脾，行气消肿

方药：补中益汤加减

黄芪15g    党参片15g    陈皮15g      法半夏8g

白术15g    茯苓10g      麸炒枳壳10g   白芷6g

甘草片6g   红景天1包（6g）

日一剂，水煎成200ml，分2次内服

日一剂，水煎服

（6）气虚血瘀型（围手术期2号方，适用于手术后患者）

黄芪10g     党参片10g    陈皮10g     升麻10g

北柴胡10g   当归10g    麸炒枳壳10g   赤芍10g

醋延胡索15g 甘草片6g    白术15g     茯苓10g

红景天1包（6g）

（二）中医特色疗法

1.外治法

(1)熏鼻法

适应症：各型鼻渊患者

操作方法：用芳香通窍，行气活血的药物，如苍耳子散、川芎茶调散等，放砂锅中，加水2000mL，煎至1000mL，倒入合适的容器中，先令患者用鼻吸入热气，从口中吐出，反复多次，待药液温度降至不烫手时，用纱布浸药热敷印堂、阳白等穴位。

疗程：7-10天

注意事项：有鼻衄史患者禁用此法。

（2）穴位贴敷

操作方法：用具有通窍化浊的中药调成药膏方贴敷于双迎香、双肺俞、大椎、双脾俞等穴位。

疗程：7-10天

注意事项：易过敏人群、皮肤疾病人群不宜使用。

（3）针灸疗法

(1)针刺 主穴:迎香、攒竹、上星、禾髎、印堂、阳白等。配穴:合谷、列缺、足三里、丰隆、三阴交等。

操作方法：每次选主穴和配穴各1~2穴，每日针刺1次，留针20min

疗程：7-10天

注意事项：凝血功能障碍人群、皮肤感染、溃疡、晕针及疤痕体质的人禁忌使用。

（4）艾灸 主穴:百会、前顶、迎香、四白、上星等。配穴:足三里、三阴交、肺俞、脾俞、肾俞、命门等。此法一般用于虚寒证。

操作方法：每次选取主穴及配穴各2~3穴，悬灸至局部有焮热感、皮肤潮红为度。

疗程：7-10天

注意事项：阴虚发热患者、皮薄、妊娠期妇女腰骶部禁用。

（5）鼻腔冲洗鼻腔冲洗是治疗CRS的有效手段，也是鼻内镜手术治疗后常用的辅助治疗方法。常用的中医鼻腔冲洗包括双黄连溶液盐水的冲洗等。

适应症：各型鼻渊患者

操方法：用冲洗的方法将鼻窦内的脓液冲洗出来，以达到治疗的目的。

2.院内制剂

鼻窦炎合剂口服，有利湿通窍之效。每次15-20ml，一天3次，可改善鼻塞、脓涕症状。

西医治疗

（1）治疗策略

推荐使用鼻用糖皮质激素和鼻腔冲洗治疗3个月，如疗效不佳则可以考虑鼻内镜手术治疗。术后应当定期随访，并继续给予鼻用糖皮质激素联合鼻腔冲洗治疗。同时，针对部分难治性患者，应根据患者具体情况酌情给予小剂量大环内酯类抗生素的个体化治疗。

如出现并发症，如眶周肿胀、眼球移位、复视或视力下降、眼肌麻痹或严重额部头痛、额部肿胀、脑膜炎或局灶性神经系统症状等症状，应及时查明病因，必要时手术治疗。

（2）药物治疗

糖皮质激素视病情使用鼻用喷雾剂型，鼻用激素滴剂、鼻腔冲洗和雾化吸入等其它糖皮质激素。

常规抗生素主要用于CRS急性发作及鼻内镜手术后预防感染。

其它伴严重鼻堵塞者可酌情短期使用减充血剂，疗程在1周以内。伴过敏性鼻炎或支气管哮喘者可使用抗过敏药物，包括抗组胺药、白三烯受体拮抗剂等。伴有胃食管反流病患者可使用质子泵阻滞剂抗酸治疗。

其它治疗

鼻腔冲洗鼻腔冲洗是治疗CRS的有效手段，也是鼻内镜手术治疗后常用的辅助治疗方法。常用的鼻腔冲洗包括生理盐水的冲洗、生理盐水喷鼻等。

适应症：各型鼻渊患者

操方法：用冲洗或喷鼻的方法将鼻窦内的脓液冲洗出来，以达到治疗的目的。

2、鼻负压置换法

适应症：各型鼻渊患者

操方法：用负压吸引法将鼻窦内的脓液吸引出来，以达到治疗的目的。

疗程：7-10天

注意事项：有鼻衄史患者禁用此法。

3、鼻内镜手术治疗

经规范药物治疗无效、具有解剖学异常或发生颅内、眶内并发症的患者可考虑鼻内镜手术治疗。

4、术后围手术期处理：术后需定期返院清理术腔、冲洗鼻腔

疗效评价

治疗效果分为：病情完全控制、病情部分控制、病情未控制。

病情完全控制：症状完全消退，VAS总分评分为0分，Laud. Mackay和（或）Laud-kennedy总分评分不超过1分。手术后内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物。

病情部分控制：症状明显改善，但未完全消退，术后VAS总评分减少3分或以上，Laud. Mackay鼻窦病变评分术后较术前均减少1分或以上，和（或）Laud-kennedy总评分超过1分。

病情未控制：症状无盖上或无明显改善，各项评分与治疗前无显著差异，Laud. Mackay和Laud-kennedy总评分均无明显减少。