色素性紫癜性苔藓样皮病

色素性紫癜性苔藓样皮病

验案1

一般情况：患者女，64岁，2019年11月15日首诊

【主诉】：双小腿暗红斑、丘疹伴痒1年余。

【现病史】：患者自诉1年前无明显诱因出现小腿出现暗红色丘疹，逐渐增多形成形状不规则斑块，局部可见苔藓样改变及少量鳞屑，其中及周边可见淡红色瘀点。轻度瘙痒，冬重夏轻。曾诊断为“湿疹”“紫癜”“皮肤淀粉样变”，予“扑尔敏”、“氯雷他定”“地奈德乳膏”“中药外洗”等治疗，轻微缓解，但仍有反复，皮损逐渐出现增厚粗糙脱屑。发病以来，精神倦怠，易乏力头晕，怕冷多汗，纳可寐欠佳，小便正常，大便溏。

【既往史】既往有“高血压”“高脂血症”“胆总管结石”“睡眠障碍”“眩晕病”，有“磺胺”过敏史。

【四诊摘要】：双下肢可见棕红色斑疹，大小不一，皮损间可见铁锈色胡椒粉样小点，局部可见苔藓样改变，可见少量鳞屑。舌暗、舌苔白腻、脉细涩。

皮肤镜检查：棕红色背景，可见大小不一的红色点状、球状均质结构，可见线状、分支状血管，可见网状色素沉着。

【中医诊断】血风疮辩证：痰湿瘀滞证

【西医诊断】色素性紫癜性皮病（色素性紫癜性苔藓样皮病）

【处方】

中药内服：川芎 10g    白芍10g    当归10g     丝瓜络10g    

盐牛膝 10g    木瓜10g   独活10g     秦艽 10g

黄芪10g       防风 10g  白术10g     茯苓10g

鸡血藤10g      桂枝10g

14剂，水煎服，每日一剂，分两次内服。

予丙酸氟替卡松乳膏、鱼肝油软膏外用，每日两次。

二诊：2019年12月2日。皮疹消退明显，瘙痒感消失，头晕、乏力改善，下肢酸楚沉重感明显改善，怕冷多汗及睡眠改善不明显，大便成形偏湿，舌暗，舌苔薄白，脉细涩。上方去秦艽、防风，加姜10        大枣10、炙甘草10、怡糖20、浮小麦20g，14剂，水煎服，每日一剂，分两次内服。继续予鱼肝油软膏外用

三诊：2019年12月29日。斑块、瘀点基本消退，遗留少量色素沉着，头晕、乏力、怕冷、多汗及睡眠改善，患者反映头身困重、四肢酸楚改善明显，大便成形，舌淡，舌苔薄白，脉细。嘱鱼肝油软膏外用保湿。

【按语】

色素性紫癜性皮病是一组以紫癜样皮疹及含铁血黄素沉着为主要表现的慢性毛细血管炎性皮肤病，无确切的中医对照病名，可归为紫癜范畴，根据其皮疹特点，“ 血疮”、“血风疮”、“血疽”、“血疳”、“血瘙”及“斑疹”，包括进行性色素性紫癜皮肤病、色素性紫癜性苔藓样皮肤病、毛细血管扩张性环状紫癜、肉芽肿性色素性紫癜性皮病、家族性色素性紫癜性疹、线状和象限形分布的色素性紫癜性皮病。西医认为本病病因不明确，可能是全身性疾病（心血管系统疾病或肾病）的一种表现，也可由药物或食物中添加剂引起。中医认为本病病机主要为血热妄行、湿邪阻络、气滞血瘀。急性期多以血热炽盛而迫血妄行，损伤脉络，溢于脉外，沉积皮肤而发。慢性期多为脾虚失统， 气弱不能固摄血液，加之湿邪阻络，下部气血运行不畅，血不归经，溢于脉外而凝滞成斑。

色素性紫癜性苔藓样皮病多见于40~60岁。男性多于女性。为细小铁锈色苔藓样丘疹,伴有紫癜性损害，可融合成境界不清的含有不同颜色丘疹的斑块(伴有苔藓样皮炎的紫癜)。好发于小腿，亦有发生于大腿及躯干下部者。本病与进行性色素性紫癜性皮病的不同之处是出现苔藓样的丘疹, 常群集形成斑块。

钟江教授认为，治疗本病应辩证、辨病、辩因、辩疹相结合，制定个体化诊疗方案。本例患者为中老年女性，发病以下肢为主，且病势缠绵迁延不愈，湿邪为重要病因，《素问卷八太阴阳明论》云：“伤于湿者，下先受之”。患者平素头晕、乏力，皮损色暗有鳞屑，与血虚风燥有关。治疗以通络祛湿，养血活血为主，当归、白芍、鸡血藤养血活血，川芎、丝瓜络通经活络，木瓜、牛膝、独活、秦艽祛湿除痹引经，桂枝温经散寒，配合玉屏风益气固表止汗。二诊时皮疹消退明显，瘙痒感消失，头晕、乏力改善，下肢酸楚沉重感明显改善，配合补中益气丸加减，调补脾胃，益气升阳。患者三诊时斑块、瘀点基本消退，遗留少量色素沉着，头晕、乏力、怕冷、多汗及睡眠改善，患者反映头身困重、四肢酸楚改善明显，大便成形。

    钟江教授认为，本类疾病虽多见于血热、血瘀，但不能一概而论，急性期多因外感风湿燥热之邪，慢性期亦与脾虚湿蕴、气虚不摄、血虚风燥有关，因此诊疗时应根据皮疹颜色、发病部位、病程及伴随症状进行辨证，制定个性化治疗方案。