癣1

验案1

一般情况：患者男，19岁，2023年8月3日首诊

【主诉】：腹股沟、足部红斑丘疹水疱脱屑伴瘙痒3年余。

【现病史】：患者自诉3年前于足底足侧缘出现红斑水疱伴瘙痒，后腹股沟出现红斑丘疹水疱脱屑，伴剧烈瘙痒。在当地医院诊断为“足癣”“股癣”，曾口服“伊曲康唑胶囊”，外用“盐酸特比萘芬乳膏、酮康唑乳膏、足光粉”及中药外洗，症状缓解，但气候潮湿温暖时易复发。自发病以来，纳寐可，晨起多有口渴口苦，口气重，手足多汗，阴囊腹股沟潮湿，小便黄，大便溏，一日多次。

【既往史】既往无特殊病史。

【四诊摘要】：腹股沟可见红斑、丘疹、水疱、脱屑，边缘皮损明显，中央可见色素沉着，呈环形。足底及足侧缘可见红斑、丘疹、成群深在性水疱，可见鳞屑。舌红、舌苔黄腻、脉滑数有力。

诊断

【中医诊断】阴癣、脚湿气辩证：湿热证湿重于热型

【西医诊断】股癣、足癣

【处方】

中药内服：茵陈10g    茯苓10g    泽泻10g    猪苓10g

白术10g    桂枝6g     山楂10g    地肤子15g

徐长卿10g  麸炒薏仁20g

14剂，水煎服，每日一剂，分两次内服。

中药净癣洗剂外洗，硝酸奥昔康唑乳膏外用

二诊：2023年8月11日。治疗后腹股沟、足部红斑明显变淡，水疱干涸，仍有少量脱屑，瘙痒明显减轻。口渴口苦明显缓解，小便微黄，大便成形偏湿，舌质淡红，舌苔薄白，脉滑数。上方麸炒薏仁改薏苡仁20g，去山楂、地肤子、徐长卿，7剂，水煎服，每日一剂，分两次内服。

继续予中药净癣洗剂外洗，硝酸奥昔康唑乳膏外用

三诊：2023年8月24日。治疗后腹股沟、足部皮损明显好转，腹股沟遗留少量色素沉着，自诉已无瘙痒感，阴囊潮湿及手足多汗明显改善。无明显口渴口苦，二便正常，舌质淡红，舌苔薄白，脉有力。予硝酸奥昔康唑乳膏外用巩固疗效。

【按语】

脚湿气相当于西医“足癣”， 中医又称“臭田螺”“田螺疱”。《医宗金鉴•外科心法要诀》记载：“田螺疱，此证多生足掌，而手掌罕见。初生形如豆粒，黄疱闷胀，硬疼不能着地。连生数疱，皮厚难于自破，传度三五成片湿烂；甚则足跗俱肿，寒热往来。”为常见的皮肤浅部真菌感染疾病，致病菌主要为红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌，由断发毛癣菌、犬小孢子菌、石膏样小孢子菌等引起的足癣较少见，另外，酵母样真菌如白假丝酵母菌引起的感染亦有增多趋势。其发生与气候环境及足跖解剖特点有关，南方夏季高温潮湿，加之足跖部位皮肤汗腺丰富，汗液分泌较多，缺乏皮脂腺，利于真菌定植繁殖，而导致疾病发生。

阴癣相当于西医“股癣“，多数是由于患其他部位真菌感染传染所致，致病菌与体癣相似，多以红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌为主，白念珠菌股癣亦常见。股癣好发于高温潮湿季节，腹股沟等部位温度高、湿度大，皮肤皱褶部位易摩擦，是本病发生的重要诱因。不合适的衣裤导致腹股沟等部位空气对流不畅，对股癣的发病亦起一定影响。

   本例患者，足癣与股癣并存且易反复发作，除与生活起居不慎有关外，与皮肤湿蕴有密切关系。钟江教授在长期临床实践中发现，湿邪在多种皮肤病的发生和发展过程中均有重要作用。湿邪可由于脾胃虚弱，运化失常，水湿内生，亦可由于外湿袭表，留恋于腠理，又外受虫侵袭皮肤以至癣病发生。由于湿邪趋下，重浊且滞，表现皮肤湿蕴，且病势日久。风邪、热邪、暑邪侵袭，湿热蕴结肌肤发为水疱，日久渐生浸渍糜烂，瘙痒剧烈。因此，健脾祛湿对本病治疗、防止复发有较好的功效。患者病程3年余，观其皮损，腹股沟及足底可见红斑、丘疹、水疱、脱屑，伴剧烈瘙痒，乃由湿热蕴于皮肤所致，在外由风、湿、暑、热邪及虫毒浸淫肌肤；在内饮食失宜，过食肥甘厚腻、辛辣发散动风之品，脾胃虚弱失其运化，内生湿热，且湿性趋下重浊黏滞，易与其他邪气相合，易袭阴部及下肢，内外之邪相合，客于肌肤，而发为此病。中医上认为肝主疏泄，调节全身气机及津液循环，从五行论，肝木克脾土，脾脏虚弱失其健运，水湿津液运行阻滞，湿热内生。脾脏是引起湿热内蕴的重要脏腑，《外科心法要诀》中指出“此证由脾胃湿热，外感风邪，风、湿、热相搏而致”。患者晨起多有口渴口苦，口气重，手足多汗，阴囊腹股沟潮湿，小便黄，大便溏。舌红、舌苔黄腻、脉滑数有力。钟江教授将局部辨证与整体辩证相结合，辩证患者为湿热证湿重于热，与患者喜食肥甘厚腻、辛辣生冷，以至脾失运化，肝经湿热，中焦津液、气机运行失调，水湿内蕴，客于肌肤，以至本病反复发生，初诊治疗疏肝健脾，清热利湿，选茵陈五苓散加减。茵陈“味苦，微寒，入足太阴脾、足太阳膀胱经”，与五苓散中各药相互配合，利水之效甚佳。《本草发挥》中有：“茯苓淡，为在天之阳也，所以茯苓利水而泄下”“猪苓、茯苓之甘，以行小便”。《神农本草经疏》曰：“脾胃受湿，急食苦以燥之，用白术”，白术专攻健脾燥湿，健脾益气，湿邪可除。地肤子、徐长卿具有祛风止痒之功效。患者大便溏，易腹泻，予麸炒薏仁健脾止泻。予山楂健胃消食，祛肉食积滞。

壮医认为本类病的发生主要是由外界痧、瘴、蛊、毒等有形和无形之毒的侵犯，引起人体两路 (龙路和火路 )运行不畅，功能失调所致。故在治疗上需重视外治，强调祛毒与解毒。治疗目标是清除病原菌，快速解除症状，防止复发。壮药净癣洗剂是钟江教授治疗足癣、手癣、头癣、体癣的经验方，其临床疗效良好，且无明显不良反应净癣洗剂由土荆皮、功劳木、蛇床子、白鲜皮、地肤子、苦参、广藿香等中药组成，具有清热祛湿、散瘀消肿、杀虫止痒等功效；尤其是在皮肤病渗出期不宜使用外用药膏阶段，使用净癣洗剂收敛杀菌，且有效缓解患者瘙痒等症状，提高临床治愈率。

二诊，治疗后腹股沟、足部红斑明显变淡，水疱干涸，仍有少量脱屑，瘙痒明显减轻。口渴口苦明显缓解，小便微黄，大便成形偏湿，舌质淡红，舌苔薄白，脉滑数。脾虚，肝经湿热之象较前改善，去山楂、地肤子、徐长卿，麸炒薏仁改为薏苡仁，继续清热利湿。三诊患者自诉阴囊潮湿及手足多汗明显改善。无明显口渴口苦，二便正常，舌质淡红，舌苔薄白，脉有力。继续予硝酸奥昔康唑乳膏外用巩固疗效。

     钟江教授认为，本类疾病易诊断，有多种有效的外用治疗药物，但仍有部分患者易复发，其难点在于去除真菌定植繁殖的环境，及改善皮肤湿蕴的状态，因此在局部辩证外治的基础上，需整体辩证相结合，改善脏腑之功能，祛除内生之湿热，避免疾病缠绵不愈。