癣2

验案2

一般情况：患者女，20岁，2021年6月7日首诊

【主诉】：躯干棕黄色斑疹伴脱屑5年余。

【现病史】：患者自诉5年前发现躯干出现棕黄色斑疹，呈圆形或不规则形状，上覆薄层糠状脱屑，轻微瘙痒，夏季明显，冬季减轻。曾在当地诊断为“”花斑癣“”，予达克宁乳膏、盐酸特比萘芬乳膏等治疗，皮损可消退，次年仍有复发。自发病以来，食欲欠佳，平素喜食辛辣油腻及生冷食物，日间多困倦，夜间多梦，头面胸背部油脂分泌多，小便正常，大便溏，易腹泻。月经规律，经期多有腹痛腰酸。

【既往史】既往有“湿疹”、“毛囊炎”、“脂溢性皮炎”等。

【四诊摘要】：躯干可见棕黄色斑疹，大小不一，呈圆形或不规则形状，上覆薄层糠状脱屑。舌淡有齿印、舌苔白腻、脉濡缓。皮损部位皮屑真菌镜检找到真菌。

诊断

【中医诊断】紫白癜风辩证：脾虚湿蕴证

【西医诊断】花斑癣

【处方】党参15g      山药15g    砂仁10g      茯苓20g    

麸炒白术15g  莲子10g    炒白扁豆10g  陈皮10g

麸炒薏仁 20g 姜厚朴10g   法半夏9g    炙甘草6g

防风6g       大枣6g     生姜6g

7剂，水煎服，每日一剂，分两次内服。

予净癣洗剂外洗，酮康唑乳膏外用。

二诊：2021年6月23日。经治疗，原有皮损变淡，未见明显新发皮损。食欲尚可，日间仍多困倦，睡眠可，头面胸背部油脂分泌减少，小便正常，腹泻较前减轻，大便时有软烂。，经期乳房酸胀，腹痛较前减轻。舌淡有齿印、舌苔薄白、脉濡。上方去法半夏、防风、大枣、生姜，加白芍10g、柴胡10g、麸炒枳壳10g，7剂，水煎服，每日一剂，分两次内服。外用药同初诊。

三诊：2021年7月26日。治疗后，皮损基本消退，可见少量色素沉着。纳寐可，小便正常，大便成形偏湿软。，经期乳房酸胀及腹痛明显减轻。舌淡有齿印、舌苔薄白、脉沉细。上方去炒白扁豆、麸炒薏仁、姜厚朴，加太子参15g，7剂，水煎服，每日一剂，分两次内服。外用药同初诊。2年后随访，患者花斑癣未复发。

【按语】

紫白癜风俗称“汗斑”，中医古籍称为“疬疡风”、“赤白癜风”、“红白汗斑”、“赤白汗斑”、“夏日斑”等，相当于西医花斑癣，本病由圆形、卵圆形慷秕孢子菌引起，依靠脂酶将脂质分解为脂肪酸、为自身代谢提供必须的营养源，故主要定值于人体皮脂腺丰富的部位如胸、背、头、面、颈等部，是一种条件致病菌。直接镜检和培养检查可见圆形或卵圆形孢子。真菌培养需使用加入脂质的沙氏培养基。

明代《古今医统大全》记载: “湿热郁于皮肤，久而不散，发而为斑，黑白相杂，遍身花藻，甚者变而为紫白癜风”。《寿世保元》记载: “乃因心火汗出，及醉饱并浴后毛窍开时，乘风挥扇得之，扇风侵逆皮腠所致”。《针灸逢源》记载: “紫白癜风，由血虚不能充润经络，毒邪伤气分也”。因此，中医认为，本病由于湿热久蕴于肌肤不散，毛窍洞开，风邪侵袭皮腠，加之血虚不足，不能濡养经络，毒邪伤气分而发病。

本例患者，病史较长，在外院诊断明确，治疗方案有效，但次年易仍复发。究其原因，与其当地气候湿热有关，亦与其自身湿热蕴肤关系密切。患者喜食辛辣油腻及生冷食物，夏季饮用较多冷饮，以至脾胃虚弱，失其健运，水湿津液运行阻滞，湿久化热，湿热熏蒸肌肤以至本病发生。且由于脾失运化，水谷精华不能化生气血，经络不得濡养，以至毒邪伤气分，疾病反复。初诊治疗健脾祛湿，选参苓白术散加减。参苓白术散是“培土生金”的代表方，是临床治疗脾虚湿盛证的重要方剂之一。明代吴昆 《医方考》分析：“然脾胃喜甘而恶苦，喜香而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞。”党参、 炒扁豆为甘温之品，麸炒白术、茯苓、山药、莲子、麸炒薏仁、甘草均味甘而性平，可以健脾燥湿，炙甘草调和诸药的同时又可补益脾土。主要围绕健脾益气展开，再佐以白扁豆和薏苡仁协助茯苓、白术健脾渗湿止泻，莲子和山药健脾益气的同时又可涩肠，陈皮，理气健脾燥湿，调畅肺脾胃之气滞，法半夏燥湿化痰、消痞散结，生姜温中散寒，姜厚朴温中益气，健脾散滞，消痰下气，防风祛风胜湿。以上各味药相互配伍，使脾气得健，气机升降有序，水液代谢调达，则湿浊得去，水谷精华化生气血，经络得以濡养。二诊时头面胸背部油脂分泌减少，腹泻较前减轻，患者诉经期乳房酸胀，乃肝气郁结、气血不畅所致，予柴胡疏肝散加减，疏肝理气，理气行滞。三诊时皮损基本消退，食欲改善，小便正常，大便成形，经期乳房酸胀及腹痛明显减轻。

钟江教授认为，浅部真菌皮肤病多由真菌感染所致，治疗多以外用及口服抗真菌药物为主，中医重视外因如风、湿、热、虫、毒等，亦多以外治为主，但对于反复发病的患者，需整体辩证有无内因致病，如饮食劳倦伤及脏腑，气血失和，脏腑失调，以致生风、生湿、化热等。局部辩证与整体辩证相结合，扶正祛邪，以达到标本兼治的目标。