肖振球中西医结合治疗复杂性肛瘘病案
2024-08-29 15:07:00系统
张培源1，韦龙祥1，宋胡丹1，董杰1，潘娜婷1，*孙平良1，*肖振球
（1.广西中医药大学第一附属医院仙葫院区普通外科·肛肠科，南宁 530024；）
整理人：张培源，住院医师，从事肛肠疾病的中医防治研究2年，E-mail：13277739612[at]163[dot]com
主诊人：*肖振球，主任医师，从事肛肠疾病的中医防治研究近40年，E-mail：.
【摘要】
病史摘要 患者男性，41岁，反复肛周流脓渗液4月余。曾于2023年10月、2024年01月于外院行“脓肿切开引流术”。术后症状未见明显改善，遂来诊。肛检：肛缘5时位距肛门1.5cm处可见一长约10cm纵形切口，见脓液渗出。指诊时肛周压痛，肛缘5时位距肛门1.5cm处有外瘘口，其下条索可触及，未触及明显肿物，指套未见染血。辅助检查：肛周MRI平扫＋增强示：肛瘘术后改变，肛周脓肿并复杂肛瘘形成，肛周围软组织、左臀部软组织感染。中医诊断 肛漏（湿热下注证）。
西医诊断 1.复杂性肛瘘 2.肛周脓肿。
干预措施 完善术前准备后在腰麻下行“复杂性高位肛瘘切开引流原发病灶清除挂线术”，术程顺利，术后予常规消炎、止血等对症处理。每日予痔科熏洗剂坐浴，肛门手术创面冲洗换药。
疗效转归 术后3天，患者大便已排，肛门稍疼痛，可耐受，饮食、睡眠、小便可。肛检：术后创面引流通畅，橡皮筋挂线在位。术后7日，肛门无明显疼痛，可见少许肉芽长出，术口未见明显渗血渗液，愈合尚可，予办理出院。复诊：术后14日，患者肛门手术创面橡皮筋部分脱落，肛门控便能力可。术后45日，患者肛门手术创面基本痊愈，肛门功能良好。
【关键词】 肛瘘；肛周脓肿；湿热下注；
【适合阅读专业】中医外科学；肛肠科学
Title in English: Subtitle in English（与中文题目含义一致，尽量不用缩写，要求文中所有英文均选用Times New Roman字体）
Author 11, Author 22, Author 31*
(1.Department of Neurology, Inner Mongolia People’s Hospital, Hohhot 010017, China; 2.Department of Neurology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College, Beijing 100730, China)
（与中文对应，英文单位采用准确的官方名称，先二级单位后一级单位，注意中英文署名、单位、省市、邮编对应，缺一不可）
Abstract（个案摘要参照此模板，对应个案摘要，不得出现内容、语法、时态等错误，且与中文摘要对应，不能遗漏关键信息。）
Summary of case history …….
TCM diagnosis …….
Western medicine diagnosis …….
Therapeutic methods …….
Clinical outcomes …….
Keywords keyword1; keyword2; keyword3; keyword4
Suitable majors major1; major2; major 3
Abstract（类案/病例系列摘要参照此模板，对应类案/病例系列摘要，不得出现内容、语法、时态等错误，且与中文摘要对应，不能遗漏关键信息。）
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Suitable majors major1; major2; major 3
引 言
复杂性肛瘘（complex analfistula）是指有2个或以上内口或外口，有2条以上瘘管或支管、盲管的肛瘘。临床表现为肛门间歇性或持续性流脓。一般无疼痛感，有时可因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛。由于脓液或分泌物不断流出刺激皮肤引起肛周的潮湿、瘙痒，有时可伴发热，畏寒等全身症状。该病诊断主要根据肛管直肠周围脓肿自行破溃或切开引流史及临床表现，结合MRI检查可明确诊断。其发病原因多是由于肛瘘或脓肿的反复感染或手术操作不当导致肛瘘复杂化。复杂肛瘘不能自愈，手术治疗是治疗复杂肛瘘的最有效方法，但在疾病发作期出现流脓、红肿、疼痛等症状时，可先采取药物治疗暂时缓解症状，再行手术治疗。在中医传统的手术治疗方式中，关于肛瘘手术的挂线术式学术流派众多，包括拖线疗法、一次性紧线斜角挂线、分段挂线、选择性虚挂线等。目前国内部分医院也在积极开展挂线治疗复杂性肛瘘，临床取得不错效果，具有术后疤痕小, 疼痛轻, 恢复快，不损伤肛门功能的优点。总体来说，中医的挂线疗法操作较为简单，是临床治疗肛瘘较为可靠的术式。
临床资料
一、病史资料
1.一般信息
施某，男，41岁，广西南宁人，2024年2月21日就诊，发病节气：雨水。
2.病史
包括患者主诉、现病史、刻下症（四诊信息等，可提供望诊、舌诊图片，如果没有图片信息则用文字清楚表述）、既往史、个人史及过敏史、月经及婚育史（女性）、家族史等。
主诉：肛周反复流脓渗液4月余
现病史：患者4月前出现肛周肿痛，站立及行走后加重，遂外院就诊，诊断为“臀部脓肿”，予切开引流后症状稍缓解（具体诊治经过不详）；1月前患者因切口未愈伴反复流脓渗液于南宁市第九人民医院再次行切开清流，症状未见缓解。现患者为求进一步诊疗来诊。
刻下症：患者肛周反复流脓渗液，疼痛，无发热，无脓血便，舌红，苔黄腻，脉弦滑。肛检：肛缘5时位距肛门1.5cm处可见一长约10cm纵形切口，见脓液渗出。指诊时肛周压痛，肛缘5时位距肛门1.5cm处有外瘘口，其下条索可触及，未触及明显肿物，指套未见染血。
既往史：2023年10月、2024年01月于外院行“脓肿切开引流术”。否认“高血压病、糖尿病、心脑血管疾病”等慢性疾病史，否认外伤，否认“结核、肝炎、伤寒、霍乱”等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史：否认吸烟、嗜酒、嗜药品、嗜麻醉毒品等不良嗜好。否认冶游史。否认疫区接触史。育有1女。
家族史：父母健康状况一般，否认家族遗传及类似病史。
二、辅助检查
肛周MRI平扫＋增强示：肛瘘术后改变，肛周脓肿并复杂肛瘘形成，肛周围软组织、左臀部软组织感染。
三、中西医诊断与诊断依据
1.中医诊断
肛漏病：湿热下注型。
患者肛周反复流脓渗液4月余。属祖国医学“肛漏病”范畴，患者素饮食辛辣之品、损伤脾胃，湿热内生，下注大肠，蕴结肛门，热盛肉腐，酿液成脓，溃后成漏，故发为漏，舌红苔黄腻脉弦滑为湿热之征，本病病位在肛肠，病性属实，分型为湿热下注证。
2.西医诊断
1.复杂性肛瘘
2.肛周脓肿
四、干预措施
完善术前准备后在腰麻下行“复杂性高位肛瘘切开引流原发病灶清除挂线术”，术后常规消炎、止血等对症处理，每日予壮药痔科熏洗剂坐浴，TDP红外线治疗促进肛周微循环，肛门手术创面冲洗换药。
五、病情变化与转归
术后3天，患者大便已排，肛门稍疼痛，可耐受，饮食、睡眠、小便可。肛检：术后创面引流通畅，橡皮筋挂线在位。术后7日，肛门无明显疼痛，可见少许肉芽长出，术口未见明显渗血渗液，愈合尚可，予办理出院。复诊：术后14日，患者肛门手术创面橡皮筋部分脱落，肛门控便能力可。术后45日，患者肛门手术创面基本痊愈，肛门功能良好。
临证体会
肛瘘在中医学中属肛漏范畴，多继发于肛门直肠周围脓肿。湿热是本病形成最常见的病理因素，同时湿热下注证也是本病最常见的证型，《疡科心得集》中提出：“盖肛门为足太阳膀胱经所主，是经为湿热所聚之肺，此处生痛，每由于酒色中伤，湿浊不化，气不流行者多。” 另外《素问·五脏别论》中“魄门亦为五脏使”是肛门脏腑相关的理论根据，肛瘘虽病位局限，其产生与治疗、愈合无不与全身脏腑气血息息相关。
肛瘘不能自然愈合，目前国内外均以手术治疗为主。国内传统肛瘘手术中的挂线术，流派众多，究其学术渊源，来自《古今医统大全》“……用芫根煮线，挂破大肠，七十余日，方获全功”。目前肛瘘挂线包括拖线疗法、一次性紧线斜角挂线、悬浮挂线、“开窗”挂线、旷置挂线、切缝挂线、分段挂线、选择性虚挂线等。广西名中医肖振球教授创新性提出“跳跃式开窗、主管改道外移、虚实结合挂线”的学术思想，采用虚实结合挂线术，术后具有疤痕小, 疼痛轻, 恢复快, 切口愈合美观，保护肛门精细功能等优点。
肛瘘手术成功的关键是在探清所有的瘘管及病灶的情况下，保证引流通畅。而挂线术目前仍然是保证充分引流的一线手段，在不断改进的过程中沿用至今。虚实结合挂线术以双向等压引流理论为基础，将实挂线切割与虚挂线引流相结合，通过挂线的“以线代刀”的特点，缓慢切割受累的肌层，既保证了肛门直肠环内口及感染部位的勒割，又不需要分次紧线、不完全勒断肛直环，可保护括约肌功能，尽可能地保留正常组织，以免产生术后瘢痕畸形、肛门移位等后遗症。并且丝线的吸附性较好，也保证了深部感染灶的充分引流。本次病例总结旨在阐述运用虚实结合挂线术治疗高位肛瘘的经验，我们将持续关注高位肛瘘患者，术后积极随访，以提高其生活质量。
利益冲突声明：所有作者均声明本文章不存在利益冲突。