血府逐瘀汤加减治疗胃痛医案一则

患者：黄氏  性别：女  年龄：57  就诊时间：2021-07-01    

就诊节气：夏至    出生时间：1966-08-10   卡号：2746848

主诉：胃痛1年余

现病史：患者自诉1年前出现胃痛，呈隐痛，伴胃胀，反酸，烧心，夜间加重，胃热辣感，稍进食热食则加重，2020年7月至外院检查胃镜示：1.慢性萎缩性胃窦炎伴糜烂；2.反流性食管炎（A级）；3.HP（-）；肠镜示：十二指肠球部炎症。期间服用西药治疗，症状未见好转（具体不详），现为求中药治疗，遂来诊。现症见：胃痛，呈隐痛感，伴胃胀，反酸，烧心，夜间加重，胃热辣感，稍进食热食则加重，平素时有头晕头痛，心慌胸闷，手指麻木感，左乳胀痛，腰部酸痛，纳一般，寐欠佳，睡眠浅，易醒，小便调，大便溏，舌暗，苔黄，脉弦偏数。

既往史：高脂血症。

月经史：已绝经

西医诊断：1.慢性萎缩性胃窦炎伴糜烂；2.反流性食管炎（A级）3.十二指肠球部炎症

中医诊断：胃痛—气滞血瘀证

治法：活血化瘀、疏肝理气

处方：血府逐瘀汤加减*7付

桃仁15g    红花6g    川芎10g   赤芍20g

地黄20g    当归10g   牛膝10g   枳壳15g

桔梗10g    前胡15g   杜仲20g   黄柏10g

赤石脂15g  木瓜15g   炙甘草10g

2021-07-22二诊：患者自诉服药后胃痛、胃胀，胃热辣感较前改善，反酸、烧心明显好转，头晕头痛，心慌胸闷，手指麻木感，左乳胀痛，腰部酸痛消失，睡眠改善，予守方加减（北柴胡易前胡；去枳壳，加赤石脂、黄柏、木瓜）

2021-08-05三诊：患者诉服药后胃胀、胃热辣感消失，时有反酸，胃脘隐痛感，夜晚2-3点明显，舌暗，苔白，脉弦，予调中益气汤加减。

按语：《血证论》云：瘀在中焦，则见腹痛胁痛……，血府逐瘀汤主之。缘由患者久病致瘀，气血不通则痛，病位在胃则见胃痛；久病气血壅滞，气机不畅，肝主疏泄功能失调，肝气横逆犯胃，则见胃胀、乳房胀痛；胃气上逆，浊气不降则见反酸，烧心，胃热辣感；气血瘀滞无以充养脑窍，血脉不利，则见头晕头痛，心慌胸闷，手指麻木感，腰部酸痛；病久气血不利，阴阳失衡，则见睡眠欠佳；舌暗，苔黄，脉弦偏数，为血瘀、气滞之征象，因此治疗上以活血化瘀，疏肝理气为法，方选血府逐瘀汤疏达气血之壅滞。

血府逐瘀汤出自清代王清任所著的《医林改错》，是活血化瘀法的基本方。方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血祛瘀，配以当归、生地黄凉血养血，使瘀血去而又不伤阴血；前胡、枳壳疏肝理气，气行则血行；牛膝破血通经，引气血下行；桔梗开宣肺气；今年肾水不足，就诊时间处于三之气，主气为少阳相火，客气为太阴湿土，因此滋肾水培养阴精，燥湿、固护脾胃是关键，因此予用黄柏、杜仲补肾滋肾阴，木瓜祛湿，赤石脂收敛止泻，炙甘草补脾胃、调和诸药，全方共凑活血化瘀，疏肝理气、滋阴燥湿之效，使得气血同治,升降相因,具有活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗阴的特点。

二诊时患者诉症状好转，继续予守方加减以活血化瘀，疏肝理气。三诊时诸症好转，予调中益气汤以健脾益气，调中化湿，巩固疗效。

调中益气汤加减治疗痹症医案一则

姓名：王氏  性别：女  年龄：31岁  就诊日期：2021-10-07  

就诊节气：秋分    出生时间：1990-02-12   就诊卡号：80000067012

主诉：全身关节、肌肉酸痛1年余

现病史：患者自诉1年前出现全身关节、腹股沟、肌肉酸痛，后背部明显，无关

节肿胀，皮肤无破溃，2021-10-07在我院查风湿三项、抗核抗体测定、抗双链DNA抗体测定、抗ENA抗体十二项未见明显异常；行“肌骨超声肩关节”提示：双侧肱二头肌长头肌腱腱鞘少量积液；右侧肩峰三角肌下滑囊稍增厚；双侧背部皮下浅筋膜异常回声区，考虑肌筋膜疼痛点。现症见：全身关节、肌肉酸痛，后背部明显，四肢冰冷，平素易乏力，口干，纳可，寐欠佳，小便黄，大便尚调，舌红苔白，脉细，右关脉沉弦。

既往史：无特殊。

中医诊断：痹症-脾虚失养，气郁失宣证

治法：补脾调中，解郁升阳

处方：调中益气汤加减*7付

方药：党参15g   黄芪30g       白术20g     肉桂5g    当归10g

升麻5g    北柴胡15g     陈皮15g    木香15g    醋郁金15g

地骨皮20g   炒充蔚子20g 川木通5g   生蒲黄10g  炙甘草15g

2021-10-14二诊：服药后已无腹股沟疼痛，全身关节、肌肉疼痛较前缓解，睡眠改善。予守方加独活10g。

2021-11-04三诊：服药后全身关节肌肉疼痛明显减轻，继续予守方加枸杞子15g

按语：《金匮要略心典》曰：“厉节者，盖非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨”。痹症的发生，外因不外乎感受风寒湿邪，内因则离不开脾肾肝的亏虚。《素问·痹论》言：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”，讲到荣卫二气来源于水谷精微，脾胃健运水谷并转输精微物质至全身，营养人体筋骨、肌肉、关节，强调脾主运化的重要性。其次，营卫之气循行逆乱，与风寒湿邪相合，脉道不利则会发为痹病。

该患者总病机离不开脾虚失养，气机逆乱，气郁不宣。缘由患者脾气虚弱，脾失健运，则水谷精微无以运化、转输、营养人体全身关节、肌肉，同时，土反侮木，影响肝之疏泄，导致“土壅木郁”，气机逆乱，筋脉闭阻，则见全身关节、肌肉疼痛，乏力，睡眠欠佳；脾虚津液不输则见口干；肾阳虚则无以温煦肌肤，则见四肢冰冷。

《类证治裁》云:“总以补助真元，宣通脉络，使气血畅通，则痹自已”，治痹善补正气。《脾胃论》曰：“四肢满闷，肢节烦疼……不得安卧，调中益气汤主之”。谢师予调中益气汤加减以补脾调中。方中党参、黄芪扶元，合炙甘草补益中气；升麻、柴胡升举阳气，从阴引阳；陈皮、木香、醋郁金解郁气，理气机，调中焦；白术燥湿健脾；当归养血和营，肉桂温经通络；川木通活血通经；生蒲黄化瘀益气力；地骨皮、炒充蔚子填补肝肾。多药合用，共筑补脾调中，解郁升阳，通经活络之效。

二诊时患者诉服药后已无腹股沟疼痛，全身关节、肌肉疼痛较前缓解，睡眠改善，收获良效，继续予守方加独活祛风湿、除痹痛。

三诊时患者诉全身关节肌肉疼痛明显减轻，继续予守方加枸杞子补肝肾、益精血。