与时俱进论高血压病的辨证

原发性高血压是目前最常见的心血管疾病，在我国其发病率呈加速上升趋势，现代医学对高血压病的研究己取得了显著进展，基于循证医学的临床新概念，新思维的不断引进，使高血压病的临床治疗日趋有效与合理，但是，临床实践中，仍有许多问题未得到解决，如很多患者服用多种西药但血压未得到合理控制，还有许多患者虽然血压控制了，但相关症状并没有完全消失，而中医中药在改善患者全身症状，提高生活质量方面具有突出的优势，使用中医中药能加强对患者高血压的控制，增加依从性，改善症状，提高生活质量。因此，不少专家［1］指出，中西医结合疗法仍不失为目前高血压病防治的最为理想的方案。

中医学理论里并没有“高血压病”这个病名，其临床表现复杂多样，有人统计：其临床表现多达30余种，其中眩晕占70%，其余还可表现为心悸、失眠、头痛、肢体麻木等。其病机主要是“肝风、痰浊、血瘀”等，而病因主要是七情饮食、劳倦内损，先天禀赋不足，关于病位多认为主要在肝肾。很明显，上述分析均从“眩晕”、“头痛”而来。但是现代中医学显然己不能满足于上述既有的疾病认识，一方面中医学的“眩晕”的概念可能涵盖了高血压病、低血压、低血糖、脑动脉硬化、美尼尔氏综合征、神经衰弱等疾病，并不能完全等同于高血压病；另一方面，由于高血压本身病变的复杂性，无论是肝风、痰浊、血瘀均不足以概括高血压病本身病变的全部特性。

对高血压病人的辨证分型的研究很多，由于症状的取舍选择多有不同，且观点各不相同，并没有形成统一的辨证分型标准，目前初步统计有20多种，有人简单地将本病归纳为本证（肝肾阴虚）和标证（肝阳上亢）两大类；有的根据脏腑辨证分型，如中国中医研究院广安门医院［2］认为本病的发生与肝肾关系密切，病位在肝，病本在肾，将高血压病分为肝阳上亢、肝肾阴虚、肝风痰浊；还有根据八纲辨证，如上海市高血压研究所［3］认为对于高血压病应以阴阳为纲，分成两类四型，病机包括阴虚阳亢，阴阳两虚；此外还有综合分型法，目前影响较大，被广泛应用于新药审批及临床的是卫生部1993年颁布的《中药新药临床研究指导原则》，其采用的分型标准为：肝火旺盛、阴虚火旺、阴阳两虚和痰湿壅盛，此标准的采用迄今己愈10年。

然而笔者在长期的临床实践中发现，这些临证思维和客观临床实践严重脱节。事实上，在临床工作中，随着高血压病的发病年龄逐渐下降，越来越多的人发病时没有任何症状，只是在体检时才发现血压升高。而且由于降压药物的广泛应用，许多患者的病情得到了较好的控制，真正出现阴虚、阳虚特别是阴阳两虚者较为少见。而简单地将高血压病辨证分型简单化，甚至就辨为阴虚阳亢，显然也有失偏颇。

3年来我们对在我科住院治疗的高血压病人进行了气血阴阳辨证和五脏论治的回顾性研究,高血压病诊断及分级根据2005年中国高血压防治指南，并排除继发性高血压；虚证辨别参照《中医虚证辨证参考标准》，实证辨别参照《中医实证辨证参考标准》，靶器官的损害根据有无中风史、左室肥厚与心衰、肌酐与尿蛋白水平分别判定脑心肾损害。在该研究中，我们收集了从2001年1月至2003年12月共3年的时间里在我科住院治疗的高血压病人共321人，其中男179例，女142例，年龄从39―89岁，其中39－60岁占119，61―89岁占202，高血压病史0.5－41年，高血压病Ⅰ级69人，Ⅱ级161人，Ⅲ级91人。与1、2级相比，3级高血压病对靶器官的损害明显增多。

研究表明：在原发性高血压患者中，虽然仍以60岁以上多见，但60岁以下者亦占相当比例。如果以虚实来分，单纯实证99人，单纯虚证34人，虚实夹杂者188人，并且随着病程的延长，虚证逐渐增多；如以脏腑辨证，则心虚证最为多见，有145人，占45.2%，肝虚证、肾虚证次之，肺虚证、脾虚证最少见，心虚证中又以心气虚证最突出，研究还表明，心气虚患者的LVEF较无心气虚者明显下降；如果以气血阴阳辨证，则血瘀证患者最多见，并有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ逐级加重的趋势，其次为气虚证，阴虚和阳虚证患者相对较少见，国内其他学者的研究也证实了这一点，周氏［4］观察一组90例高血压病人，也发现其各期均有不同程度的瘀血，病人的舌尖微循环各项指标异常率为46.7%，袁肇凯［5］对高血压进行辨证，发现高血压患者夹瘀的多达46.2%,张问渠等［6］研究也表明高血压病肝郁证有瘀血的变化，说明血瘀证在高血压病中有普遍性。

现代医学有关高血压病及其相关疾病的研究也为加深中医对本病的认识提供了可贵的启发和借鉴。现代医学认为，高血压病的发病是遗传敏感性与环境因素相互作用的结果，高血压病人的靶器官损害，早期为血管痉挛，硬化，狭窄，而后波及心、脑、肾等器官，高血压是冠心病、脑卒中最主要的危险因子。而根据Framingham研究，高血压患者中90%将进展为心衰，这说明高血压病的病位主要在心，与肝肾有关。

因此我们认为：老年高血压病证的本质是本虚标实，本虚者应以心气不足为主，标实以血瘀、痰浊为主，在疾病早期以实证为主，进一步发展则因实致虚，到后期则多为虚实夹杂，这也是高血压对靶器官的损害从轻到重的过程。而气虚血瘀是该病最常见的证型。

面对不断变化的疾病谱，我们要遵循证医学的理念，借鉴现代医学的先进技术与方法，以批判的、发展的眼光和不断学习精神去认识它。事实上，临床中也早已不再将高血压病等同于中医的“眩晕”或“头痛”症，而是首先依照现代医学的疾病概念进行辨病（诊断与鉴别诊断），分期，再进行辨证，最后再根据患者的综合情况为其确定包括中医辨证施治的个体化治疗方案。先西医断病，后中医辨证己成为现代诊治疾病的一种定式。

因此，摒弃僵化的辨证论治思维，与时俱进，从中医学理论的角度重新认识本病，寻找切合实际的病变规律和证治方法，从而提高中医和中西医结合防治本病的疗效，已经迫在眉睫。

参考文献

［1］邓旭光.高血压病中西医结合临床诊治的思路与方法.中医杂志，2000，41（2）.113－115

［2］徐贵诚，徐承秋，张大革.平肝益肾法治疗Ⅱ期高血压病的临床研究.北京中医，1991；4（6）：21

［3］上海市高血压研究所.高血压病.上海：上海科学技术出版社，1978，138

［4］翁维良.活血化瘀治疗疑难病.北京：学苑出版社，1993：141

［5］袁肇凯.高血压病血瘀辨证与舌尖微观变化的初步研究.湖南中医学院学报，1982，37（3）：1

［6］张问渠，张思亭，谢小冰，等.高血压病肝郁证的临床研究.活血化瘀研究与临床.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993