缓慢捻进针法得气效应及临床研究概说

1.操作要点
      缓慢捻进法，除了做到《新针灸学》中提到的进针要领，王登旗教授[3] 还总结了自己的体会：当针接触皮肤后，要注意“直、虚、留、捻”，“直”即针尖与皮肤要垂直，“虚”即执针柄的手指要稍放松，“留”即稍留针，并观察皮肤有无抵触感，“捻”即手指在原位上捻动针柄，但针不刺入皮肤，亦不离开针刺位置，每次捻动几次稍停一会，反复几次。强调“虚捻”，手指不用力，在原位上轻轻捻动，捻捻停停。王登旗教授认为缓慢捻进法主要有三大临床特点，缓慢捻进法手法轻缓，皮肤有舒适的感觉，可起到镇静作用，所以适用于慢性病、心血管病和年老、体虚患者；能提高针刺效应作用，“虚捻”能使“皮肤感”扩展和持续，有利于临床症状的缓解：因手指始终接触针柄没有触及针身，能较好地预防交叉感染，在今天尤具现实意义。
      1.1　缓慢进针、分层取气
      黄鼎坚教授很重视针刺手法，在《论毫针刺法》[4] 一文中对针刺的术式、刺激量及机体的反应、操作程序都做了精辟论述，特别推崇朱琏的缓慢捻转进针手法。他认为进针速度的快慢可对皮肤产生不同的刺激，快速进针给予皮肤的刺激迅速而短暂，而缓慢捻进法给予皮肤的刺激则相对和缓与持久，这种和缓与持久的皮肤刺激可以充分发挥经络中皮部的功能，有利于得气与调气。因此黄鼎坚在临床上多采用此法，他指出：主要操作要点是缓慢、间歇地捻转进针，进针过程要不急不躁，充分体现“神在秋毫”、“属意患者”之意临床上采用缓慢捻转进针时，往往在针入皮肤层时会产生刺痛感，若要避免刺痛感的出现，最为关键的一点是在皮肤层的捻转操作要尽可能轻巧且幅度要小( 常小于15° )，下压指力与左右捻转力的配合运用要均衡适当，实压虚捻。这样，患者一般在整个进针过程中不会感到刺痛，尤其是在较易产生疼痛的皮肤层进针时亦很少出现疼痛，相反在皮肤层进针时患者通常可感觉到一种轻微麻胀放射感，即所谓的“皮肤感”，黄鼎坚尤重这种“皮肤感”的获得。若应用快速进针时则难以感受得到。在缓慢进针过程中所引发的此种得气感觉，是针刺刺激皮肤浅层得气时皮部络脉之气被激发的表现，因而易于循经脉线扩散或由穴位处向外辐射，这种感觉的出现也同时有利于深层得气感的获得，使得针刺过程中于皮肤、浅部、深部3 个不同层面均能获得针感，从而能更好地发挥真正意义上的“疏通经络”功能[5]。赵利华等[6] 认为分3 层取气与《灵枢· 终始》中的“凡刺之属，三刺至谷气”有相似之处，这正是缓慢捻转进针法的优势所在。黄鼎坚教授总结缓慢捻转进针法临床作用特点主要有：舒张血管，缓解痉挛、疼痛，得气充分。他认为本进针法操作有五大优点：少痛或不痛；得气足，针感柔和、持久；尽可能避让血管、毛孔、神经；损伤少，安全可靠，副作用少；卫生、避免交叉感染。对于针灸补泻，黄鼎坚不拘泥于手法术式，虽然朱琏将缓慢捻进法称为抑制型手法，但黄鼎坚认为补与泻，兴奋与抑制，在于治疗效果的衡量，如果对虚弱的疾病起到振奋的作用就是补，若对实证、热证起到抑制、镇静的作用就是泻。所以对一些面瘫久治不愈、面肌功能活动恢复不全的患者，黄鼎坚也用缓慢捻进法分层取气，使患者有舒适感，再配合温和灸效果甚佳。
      1.2　缓慢进针、通关过节
      肖继芳教授[2] 在长期临床实践中对缓慢捻转法进针推陈出新，他将缓慢捻转法进针与得气的通关过节结合起来，使分层得气的感觉可以更好地气至病所。操作时结合“使气在前，按之在后”的要领进行，缓慢捻转法进针浅、深两层得气后，使针尖指向病所，操作时：指虚、意到，以意引气，意到气到。
此时不宜“手实、滞针”，反不能使“气”通关过节。肖继芳教授在临床上善用神经干刺激点，如用面神经点、颏点治疗面瘫、三叉神经痛，用臂丛神经刺激点治疗上肢瘫痪、麻木、疼痛等，配合上述手法，对治疗麻木、疼痛等疾患，往往收到立竿见影的疗效[7]。
     ２.“治神”、“调神”
      针灸治疗中强调调神、治神是历代针灸医家的治疗之要，朱琏大师在她的著作中也强调对患者得做好治疗前的思想工作及穴位、体位、针具的选取等。王登旗教授[2] 总结到：朱琏在针灸要求做到“五要”、“五不要”，五要即要庄重和蔼，要聚精会神，要细心耐烦，要观察病情，要审察感觉；五不
要即不要轻浮暴躁，不要精力分散，不要粗心大意，不要不看不问，不要乱扯烂谈。黄鼎坚教授在长期的临床诊疗中将朱琏的治神之要进行精辟总结和发扬：“胆大、心细、腰直、手足勤”，称“九字真言”。“胆大”即做事要有勇气，要有敬业精神：“心细”即要考虑周到、思思入扣，做事精益求精；腰直即医者自身身体要健康，精神状态要好，因针灸需要一定的功力，手腕灵活：“手足勤”则是指服务的态度，非常强调医患之间“神”的沟通。人是形神统一的有机体，治病不治神，则疗效不佳。由于缓慢捻进针手法轻缓，进针极少疼痛，皮肤感觉麻痒舒适，从而对病人起到镇定安神的作用，尤其对一些初诊的患者，能在不同程度上消除紧张情绪和恐惧心理，从而更好地配合针刺治疗[7]。所以重视“治神、调神”是缓慢捻进法的手法操作、得气治疗的基础。
       3.临床研究
      范郁山等[8] 观察缓慢捻进法配合壮医药线点灸治疗心脾两虚型不寐的疗效，将55 例患者随机分成治疗组和对照组，治疗组采用缓慢捻进法配合壮医药线点灸治疗，对照组采用常规针刺治疗，均治疗2 个疗程。结果：总有效率治疗组为96.6％，对照组为65.0％，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：采用缓慢捻进法配合壮医药线点灸治疗心脾两虚型不寐疗效优于常规针刺。陈尚杰等[9] 采用自身对照、单盲法按随机原则分别将40 例患者左右风池穴配对分为两组，再相应地分别给以慢速捻特进针法和快速进针法，观察两组出现的针刺感传。结果：慢速捻转组的显著感传为20.0％，有效感传为57.5％，无效感传为22.5％，而快速进针组分别为5.0％、30.0％、65.0％。两组比较差异有非常显著性意义(P<0.01)，提示慢速捻转进针法所致感持明显优于快速进针法。现代针灸大师承淡安、陆瘦燕、王乐亭等进针都有轻轻用力，缓慢刺入的特点[10]。兹就缓慢捻转进针法与针刺效应的关系作如下探讨：
      4.缓慢捻进针法取得良好针刺效应的原因
      4.1取穴准确、“形神合一”
     《灵枢· 九针十二原》云：“持针之道，坚者为宝，正指直刺，无针左右，神在秋毫，属意病者”。缓慢捻转进针的全过程都离不开“神”：从揣穴开始医者就心无杂念，持针更是“手如握虎”，待针尖准确无偏地触及穴位皮肤，医患达到“两神合一”之刻，医者方全神贯注进针。
      4.2充分发挥皮部的功能，增强针感
      皮肤是“卫气之所留止，邪气之所客也，针石缘可去之”。在古代就有浅刺皮部的“刺卫”、“半刺”、“毛刺”及艾灸、热熨、药物贴敷等疗法。缓慢进针，初刺皮部，患者可感觉到一种轻微麻胀感或痒感，即“皮肤感”。此种感觉易于循经脉线扩散或由穴位处向外辐射，是皮部络脉之气被激发的表现，同时利于深层得气，使浅、深2 个不同层面均能获得针感，更好地疏通经络。现代生理实验证明，单一的皮下刺激能改变刺激部位的代谢，提高其兴奋性，刺激通过外感受器及传入神经兴奋大脑皮层相应位点，建立起条件反射，使大量的无关刺激具有某种“信号”意义，在非条件反射即深层刺激来到之前作好应激准备，以便能更精确和完善地作出反应，加强刺激反应的效果。
      4.3易于掌握针刺深度，求得最佳得气点，使“气至病所”
      明代杨继洲云：“百病所起，皆起于荣卫，然后淫于皮肉筋脉，是以刺法中但举荣卫，盖取荣卫逆顺，则皮骨筋肉之治在其中矣。以此思之，至于部分有深浅之不同，却要下针无过不及为妙。”从现代解剖学看，各个腧穴的神经、血管、肌肉、肌腱等组织分布不尽相同，针感和针刺深度当然有所差异。谢浩然提出，经络存在于“分肉之间”“筋膜间隙”浅表组织中，从“循经取穴”的准确程度看，不一定是针刺越深疗效越好。运用缓慢捻转进针法，由浅及深，可以很好地控制进针的深浅层次，容易观察到天、人、地三部不同的针刺效应，找到最佳的针感点，并分别在三部得气，使经气累积，有效信息得以叠加、放大，易于产生沿经感传，使“气至病所”。而快速进针时，毫针迅速透过浅部而刺到深部组织，引起较为强烈的生理反应。巴甫洛夫认为，某些神经细胞的兴奋，导致了其他神经细胞的抑制。由此可认为深部神经血管的强烈反应，对浅部组织中显性经络感传的出现是一种抑制，从而影响了经络特异性的充分显示及最佳得气点的选择。
      4.4安全，不易刺中神经血管
      针刺也是一种创伤疗法，针感并非越强越好。采用缓慢捻转进针，在针尖接近血管或神经时，即产生较强的针感，经气已至，“慎守勿失，勿变更也”(《素问· 针解篇》)，此时停止进针，可避免过多地刺伤组织，以保护精气不受损伤。例如针刺环跳穴，缓慢捻转将针插入一定深度，患者会产生胀痹感，觉得有一股暖流向足跟涌去，此时如继续进针，则会产生触电感，坐骨神经已被触及。
      5.缓慢捻转进针法在临床运用中影响针刺效应的问题
      5.1“疼痛”问题
      现代神经解剖学示，痛觉的产生与刺激的强度和时间相关。在同样的刺激强度下，延长刺激时间可使痛觉增强[11]。这里所说的刺激强度，是指能引起疼痛的刺激强度。而刺激的强度与刺激种类的多少并不一定成正比。
      缓慢捻转进针虽然在插入过程中多加了一种旋转，但它强调的是手法的轻柔，插入的速度要慢，捻转频率要慢( 约20 转／分)，幅度要小( 最好小于15° )，其产生的是很轻微的，类似蚊虫叮咬的易于忍受的“皮肤感”。延长这种刺激的作用时间，并不见得会产生疼痛，反而可以增强经络的得气感应[10]。如果说快速进针法是在“重”刺激的基础上求“快”，以“快”而达到“无痛”的话，那么缓慢捻转进针法的可贵之处就在于其“轻而缓”。因为“轻”，所以同样能无痛；因为“缓”，使柔和之力得以累加，伴随着针感的逐渐增强针已进至适当的深度。尽管理论上讲，快速进针和缓慢捻转进针两者殊途同归，均能达到无痛，但临床操作时疼痛是常见的问题。究其原因，一部分是手法不熟练所造成的：缓慢捻转进针时若捻转频率过快，幅度过大，刺激过重，就会疼痛；快速进针时如果进针发力前针尖与皮肤的距离过近，针尖在穿皮的瞬问速度尚未加速达到最快，就会疼痛。另外，押手未起到压实穴位以缓冲针尖冲击的作用，或者针尖太钝，或者酒精未挥发就匆匆将针刺人穴内等，均可导致疼痛的产生。
      广西针灸名家秉承针灸大师朱琏的神经针灸学说的特点，在长期的针灸教学和临床实践中形成“广西针灸流派”的特色，尤重缓慢捻进针手法，神经与经络理论并重，针法与灸法并举，注意将现代医学诊疗方法融入针灸治疗中，注重挖掘和整理本地区有特色的特效疗法。缓慢捻转进针法是一种具有良好
针刺效应的进针手法，此针法一定能更好地发挥出其临床价值并值得推广应用。
参考文献
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[2]　赵利华, 庞勇, 黄瑜. 朱琏针法在广西的传承和应用拾零[J].上海针灸杂志2010,6(29):411-413
[3]　王登旗. 学习朱琏老师针刺手法的体会[J]. 上海针灸杂志,2006,25(3):1-3.
[4]　黄鼎坚.论毫针针刺手法[J]. 广西中医药，1997，20 (3)：1～3,15
[5]　董江涛. 黄鼎坚针刺手法经验[J]. 中国医药学报,2001,1(16):54-55
[6]　赵利华, 黄瑜, 庞勇. 朱琏缓慢捻进针法传承浅析[J]. 江苏中医药, 2009,1(41):45-46
[7]　范郁山. 缓慢捻进针法浅析[J]. 江苏中医,2002,2(21):32 ～ 33
[8]　范郁山, 刘署鹏. 缓慢捻进法配合壮医药线点灸治疗心脾两虚型不寐30 例[J]. 中医药导报,2010,6(16):85 ～ 86
[9]　陈尚杰, 陈文, 帅记焱. 不同进针法所致感传的临床研究[J].中国针灸,2004,4(24):255-256
[10]　袁青, 邓晶晶, 靳瑞. 缓慢捻转进针法与针刺效应之关系的探讨[J]. 世界中医药,2008,6(3):353-354
[11]　( 美) 斯德- 吉尔曼著. 孙玉衡译. 曼特尔与盖茨临床神经解剖学与神经生理学纲要. 北京医科大学出版社，2000：96